Система антенатального наблюдения в Европе сложилась еще в начале XX века. Ее главной целью было снижение высокого уровня материнской смертности. И это было очень логично, ведь беременная женщина находится под наблюдением специалиста значительно более длительное время, чем во время родов, а значит, появляется больше возможностей для профилактики различных осложнений беременности. Но эти ожидания оправдались далеко не в полной мере. Антенатальный уход влияет на уровень материнской смертности только от одной причины - эклампсии. Неэффективными оказались: распределение женщин по группам риска (на основе формального подсчета баллов каждый триместр), строгий контроль веса беременной (взвешивание на каждом приеме), рутинная пельвиометрия и т. д. Некоторые мероприятия оказались очень дорогими и также не принесли ожидаемых результатов, например рутинное назначение препаратов железа с целью снижения количества анемии во время беременности и после родов + рутинное обследование на ИППП. Эффективными оказались: разработка клинических протоколов ведения акушерских осложнений, консультирование беременных и их семей о неотложных ситуациях, распределение потоков для обеспечения помощью наиболее подготовленного персонала в наиболее приемлемых условиях (регионализация помощи).

Несмотря на это, в нашей стране все чаще процесс вынашивания ребенка превращается в бесконечную череду явок в женские консультации, неоднократных за период беременности посещений узких специалистов, сдачи многочисленных анализов и многократного прохождения некоторых видов исследований. При этом влияния на результат, то есть сохранение здоровья матери и ребенка, даже такой усиленный вариант антенатального ухода не оказывает вообще или оказывает в очень малой степени. Исследования, проведенные по инициативе ВОЗ в 4 странах с различными системами оказания помощи беременным (в том числе на Кубе, медицина которой очень похожа на российскую) и включившие в себя более 50 тыс. участников, доказали, что для снижения количества осложнений со стороны матери и плода достаточно 4 антенатальных посещений. Кроме этого целесообразность наблюдения женщин с неосложненной беременностью у акушера-гинеколога также подвергается сомнению после получения результатов нескольких РКИ. При постоянной нехватке времени специалист оказывается перед сложным выбором: уделять меньше времени пациенткам с нормально протекающей беременностью, чтобы сконцентрироваться на помощи женщинам с осложнениями, или проводить большую часть своего времени, наблюдая за физиологическим процессом, но быстро теряя при этом свою квалификацию. При этом акушерки и врачи общей практики изначально нацелены на оказание помощи при нормальной беременности, что, скорее всего, больше соответствует потребностям женщин и членов их семей. В большинстве развитых стран, где именно акушерки оказывают основную помощь при рождении ребенка, показатели материнской, перинатальной и ранней детской заболеваемости и смертности самые низкие.

Конечно, вряд ли 4 посещения в течение беременности устроят большинство женщин. Четыре посещения - это минимум, который обеспечивает качество, то есть хорошие результаты при минимуме затрат. Но и 7-10 посещений женской консультации должны измениться, прежде всего, качественно. Главными задачами персонала, оказывающего помощь в антенатальный период, должны стать максимально возможная психологическая поддержка семьи и качественное консультирование по всем вопросам, интересующим, прежде всего, саму женщину. Кроме этого важна подготовка к родам, вскармливанию и уходу за ребенком. Данный протокол - это современный взгляд на антенатальный уход, попытка пересмотра отношения медицинских специалистов ко многим рутинным процедурам, не имеющим доказательств своей эффективности, и планирование наблюдения и обучения с учетом интересов потребителя, то есть беременной женщины и ее семьи.

Разработан в рамках проекта "Мать и дитя".Здесь можно почерпнуть актуальную информацию по ведению беременности (многие стандартные процедуры, оказались, на деле неэффективными), а также о новом взгляде медицинской науки на "беременый" образ жизни.

Беременность высокого риска - беременность, которая с большой вероятностью потребует в дальнейшем или потребовала уже вмешательства специалистов. Следовательно, все остальные беременности предлагается отнести к беременностям низкого риска, нормальным или неосложненным беременностям.

Все беременные женщины должны иметь доступ к антенатальной помощи, право выбора учреждения и медицинского специалиста, оказывающего помощь.

Все беременные женщины должны получить полную информацию доступным для них языком о целях и возможных результатах любых скрининговых исследований, любых видах лечения и препаратах, назначаемых во время беременности, в том числе и с профилактической целью.

Все беременные имеют право отказаться вообще от каких-либо исследований или отложить их на время. Показания для их назначения должны быть абсолютно понятны пациентам.

Ведение беременности может осуществлять врач акушер-гинеколог или подготовленная акушерка (1b) в муниципальной женской консультации или медицинском учреждении любой другой формы собственности, имеющем на это соответствующую лицензию.

Количество и частота посещений определяется потребностями самой женщины или течением настоящей беременности (2a) , но не менее 4 (1b) . Продолжительность каждого посещения также определяется желаниями пациентки; при этом продолжительность первого визита, а также явок, посвященных обсуждению результатов обследования, заведомо должна быть больше, чем обычных, очередных.

Оценка степени риска

Распределение беременных женщин по группам низкого и высокого риска необходимо для оказания своевременной и адекватной помощи, прежде всего женщинам, вошедшим в группу высокого риска. Ни о какой беременности нельзя сказать, что нет вероятности возникновения тех или иных осложнений. Всегда есть вероятность изменения процесса к худшему. Тем не менее рассматривать беременность пессимистично не следует. К беременности всегда изначально надо относиться как к нормальной (физиологической), но медработникам следует быть бдительными в отношении признаков имеющейся или грозящей опасности. Таким образом, в настоящее время основными принципами перинатального ухода должны являться:

внимательное отношение ко всем женщинам;

индивидуальные протоколы ухода;

переоценка состояния матери и плода во время каждого посещения.

Формализованная оценка степени перинатального риска, основанная на подсчете баллов (тем более суммирование этих баллов по триместрам) за определенные факторы риска, не должна больше использоваться, так как слишком часто приводит к необоснованным вмешательствам, не изменяя при этом перинатальные исходы.

Вместо этого предлагается перейти от помощи, ориентированной на риск, к помощи, ориентированной на проблему.

Образ жизни

Работа во время беременности

нет никаких оснований для рекомендации прекратить работу при неосложненной беременности (3b) , но необходимо исключить тяжелые физические нагрузки, например перенос тяжестей, и контакт с агрессивными жидкостями и газами;

при первом визите необходимо предоставить всю имеющуюся юридическую информацию о льготах, правах, пособиях для всех беременных женщин, как имеющих постоянное место работы, так и домашних хозяек, и их семей (4) ;

необходимо объяснить значение и составляющие родового сертификата, сроки его выдачи;

при подтверждении беременности выдать справку для предоставления по месту работы или учебы для изменения расписания работы или ее характера - исключение ночных или продолжительных смен, перевод на легкий труд;

в течение наблюдения заранее обсудить вопросы выдачи больничного листа, сроки, условия.

Занятия физической культурой и спортом

нет никаких оснований для ограничений занятий физкультурой и спортом во время неосложненной беременности (1b) ;

необходимо предупредить беременную женщину о потенциальной опасности некоторых видов спорта, например всех видов единоборств, горнолыжного, парашютного, автомобильного спорта, дайвинга и т. д., так как они представляют большой риск абдоминальной травмы и могут вызвать

повреждение плода.

Сексуальная жизнь

нет никаких оснований для ограничений сексуальной жизни при физиологическом течении беременности (3a) .

Курение

необходимо предоставить информацию о связи между курением во время беременности и риском рождения маловесного ребенка и преждевременных родов (1a) ;

организовать работу по прекращению, или, по крайней мере, снижению количества потребляемых сигарет, которая может включать в себя индивидуальное консультирование или групповые занятия, раздачу специальной литературы или фильмов.

Необходима государственная политика по пропаганде вреда курения. Наибольший успех приносят специальные программы по снижению распространенности курения. Врачи и акушерки, наблюдающие за беременными, должны быть самыми активными участниками данной политики.

Алкоголь

доказано негативное влияние алкоголя на плод в количестве, превышающем 1 стандартную дозу (15 мл чистого спирта в день, или до 30 мл крепких спиртных напитков, или небольшой бокал некрепленого вина, или около 300 мл светлого пива);

необходимо убедить пациентку полностью прекратить прием алкоголя во время беременности или принимать не более 1 стандартной дозы алкоголя один-два раза в неделю.

Наркотики

доказано негативное влияние любых наркотиков на плод;

необходимо убедить пациентку полностью прекратить прием наркотиков;

предложить специализированную медицинскую помощь.

Беременные женщины, курящие, принимающие наркотики или алкоголь, должны быть наиболее опекаемы специалистами антенатального ухода. Необходимо использовать все имеющиеся ресурсы для помощи данной категории пациенток.

Воздушные путешествия

необходимо сообщить, что длительные перелеты опасны развитием венозного тромбоза, для профилактики которого рекомендуется использование компрессионных чулок или бинтов во время полета (3a) ;

никаких других влияний на беременность не отмечено;

большинство компаний-авиаперевозчиков имеют ограничения в зависимости от срока беременности (чаще всего не допускают к полету после 34-36 недель).

Поездки на автомобиле

необходимо напомнить об обязательном использовании ремней безопасности, причем сам ремень должен располагаться ниже или выше живота (в идеале должны использоваться специальные устройства с двумя ремнями) (3a) .

Туристические путешествия

необходимо напомнить беременным женщинам о важности приобретения соответствующей страховки при выезде за рубеж и наличия полиса обязательного медицинского страхования при всех поездках по России;

предложить консультацию перед планированием поездки у своего специалиста, акушерки или врача, наблюдающих за беременностью.

Питание беременной женщины

Беременность не требует изменений в рационе питания

Принципы здорового питания

необходимо употреблять разнообразные пищевые продукты, большинство которых должны составлять продукты растительного, а не животного происхождения;

хлеб, изделия из муки, крупы, картофель должны употребляться несколько раз в день;

есть несколько раз в день овощи и фрукты, лучше свежие и выращенные в местности проживания;

контролировать поступление жира с пищей (не более 30% суточной калорийности);

заменять животный жир на растительный;

заменять жирное мясо и мясные продукты на бобовые, зерновые, рыбу, птицу и постное мясо;

употреблять молоко и молочные продукты (кефир, простоквашу, йогурт, сыр) с низким содержанием жира;

выбирать продукты с низким содержанием сахара и употреблять сахар умеренно, ограничивая количество сахара и сладких напитков;

избегать чрезмерного употребления соли, но ограничивать количество соли не нужно. С одной стороны, общее количество соли в пище не должно превышать одну чайную ложку ( 6 г в день), с другой - уровень потребления соли следует рассматривать как вопрос индивидуальных предпочтений. Желательно, особенно в йоддефицитных регионах, употреблять йодированную соль;

приготовление пищи должно обеспечивать безопасность. Приготовление блюд на пару, в микроволновой печи, выпечка или кипячение поможет уменьшить используемое в процессе приготовления количество жира, масла, соли и сахара.

Витамины и микроэлементы

Добавление в рацион питания искусственных витаминов при беременности необходимо крайне редко. Только при крайне нерациональном питании, а также в регионах, где население голодает, применение витаминов оказалось эффективным.

рутинное применение фолиевой кислоты в дозе 400 мкг ежедневно в период до зачатия и в первые 12 недель беременности достоверно снижает риск развития у плода дефектов невральной трубки (анэнцефалия, spina bifida); необходимо рекомендовать всем женщинам прием фолиевой кислоты (1a) ;

нет никаких оснований рутинного использования фолатов для профилактики анемии;

рутинное применение препаратов железа не показано из-за отсутствия эффекта на перинатальные исходы. Препараты железа уменьшают частоту анемии с уровнем Hb < 100 г/л к моменту родов, но часто вызывают побочные эффекты: раздражение желудка, запор или диарею (1a) ;

ежедневная доза витамина А более 700 мкг может иметь тератогенный эффект, поэтому рутинные добавки витамина А должны быть исключены (4) . Кроме этого беременная должна иметь информацию о продуктах, содержащих повышенную концентрацию витамина А, например печени или продуктах из нее;

дополнительное назначение йода показано в регионах с высоким уровнем заболеваемости эндемическим кретинизмом.

Травы, травяные настойки и настои также являются лекарствами, поэтому не должны приниматься без назначения врача. Безопасность подобных препаратов как для будущего ребенка, так и для здоровья самой беременной женщины неизвестна.

Лекарственные препараты

Желательно исключить применение любых препаратов во время беременности, кроме случаев, опасных для жизни и здоровья пациентки.

любой врач, назначая лечение женщине репродуктивного возраста, должен задуматься о возможной беременности;

практически ни один из лекарственных препаратов не может быть классифицирован как тератогенный или нетератогенный без анализа дозирования, продолжительности применения, гестационного срока;

очень немногие лекарственные препараты прошли тестирование безопасности их применения во время беременности, то есть могут быть признаны полностью безопасными;

наиболее опасными сроками по влиянию лекарственных средств на плод являются 15-56-й дни после зачатия, за исключением гипотензивных препаратов из группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (например, капотен, гоптен, ренитек) и антагонистов рецепторов AT II

(например, лозартан, эпросартан), применение которых во II и III триместрах может привести к маловодию из-за нарушений развития и функционирования почек плода;

желательно назначать при беременности уже проверенные препараты, стараться исключить применение новых, только что появившихся на фармацевтическом рынке;

желательно использование минимально эффективных доз в минимально короткие сроки;

при наличии хронических экстрагенитальных заболеваний у беременной лечение (выбор препарата, дозы, кратность приема, продолжительность курса) должно назначаться совместно с соответствующим узким специалистом.

Медицинские специалисты должны ясно представлять физические и психологические изменения в организме будущих родителей и этапы развития плода, чтобы предоставить правильную информацию и консультативную помощь при необходимости (смотри приложения).

Дискомфортные состояния во время беременности

Беременность - не болезнь. Безусловно, соглашаясь с этим утверждением, тем не менее надо признать, что существует достаточно много симптомов, которые в другой ситуации, у небеременной женщины, могли бы быть приняты за проявление болезни. Сами по себе эти состояния не опасны для нормального развития плода и не приводят к каким-либо осложнениям, но дискомфорт, который испытывает беременная, сказывается, иногда значительно, на ее работоспособности, настроении, общем восприятии беременности. Уменьшение влияния этих симптомов является

важной составляющей антенатального ухода. Медицинский работник не должен ограничиваться фразами: «Это все норма, не волнуйтесь!» или «Это не представляет опасности для Вашего ребенка» и т. д. Только качественно проведенное консультирование, возможно неоднократное, сможет по-настоящему помочь пациентке.

Тошнота и рвота, кроме случаев чрезмерной рвоты беременных (МКБ-X - O21)

причина неизвестна;

наиболее часто проявляется при многоплодной беременности;

тошнота встречается в 80-85% случаев всех беременностей, рвота - до 52%;

тяжелые случаи - чрезмерная рвота, приводящая к обезвоживанию и электролитным расстройствам, - встречаются не чаще чем 3-4 случая на 1000 беременностей и требуют стационарного лечения;

34% женщин отмечают появление неприятных симптомов в течение 4 первых недель после последних месячных, 85% - в течение 8 недель;

около 90% беременных отмечают уменьшение симптомов к 16-20-й неделям беременности;

остальные отмечают тошноту по утрам в дальнейшем;

не оказывает никакого влияния на исходы беременности, развитие плода (1b) , но может значительно повлиять на качество жизни пациентки.

Советы женщинам:

рано утром съешьте несколько сухих крекеров или кусочек хлеба;

ешьте чаще и небольшими порциями.

Лечение:

нефармакологическое:

– имбирь в виде порошков или сиропа по 250 мг 4 раза в день - снижение тяжести тошноты и рвоты после 4 дней приема;

– акупрессура точки Neiguan (примерно на 3 поперечных пальца выше запястья);

фармакологическое:

– антигистаминные - прометазин (дипразин, пипольфен). Необходимо предупредить пациентку о возможной сонливости как побочном эффекте;

– метоклопрамид (церукал) из-за неизвестной безопасности не может быть рекомендован как препарат первой линии и может назначаться в особо тяжелых случаях;

– есть данные об эффективности витамина В, но не ясна его токсичность, поэтому на данный момент он не может быть рекомендован к применению;

– есть данные об эффективности витамина В 12 , но не доказана безопасность его применения.

Изжога

патогенез не ясен, возможно, связана с гормональным статусом, изменяющим активность желудка, вызывающий гастропищеводный рефлюкс;

частота зависит от гестационного срока: в I триместре встречается до 22%, во II - 39%, в III - до 72%;

не оказывает никакого влияния на исходы беременности, развитие плода, но может повлиять на качество жизни пациентки.

Советы женщинам:

ешьте чаще и небольшими порциями;

избегайте острой и жирной пищи;

избегайте употребления кофе и газированных напитков, содержащих кофеин;

не ложитесь и не наклоняйтесь после еды;

во время сна Ваша голова должна находиться на высокой подушке;

при изжоге выпейте молоко или кефир либо съешьте йогурт.

Лечение:

антацидные препараты могут быть использованы в случаях, когда изжога продолжает беспокоить несмотря на изменение образа жизни и диеты (2a) .

Запоры

могут быть связаны с уменьшением потребления пищи, богатой клетчаткой, а также с влиянием прогестерона на активность желудка и, как следствие, увеличением продолжительности эвакуации из него пищи;

частота снижается с увеличением гестационного срока: в 14 нед - 39%, в 28 нед - 30%, в 36 нед - 20%.

Советы женщинам:

выпивайте не менее 8 стаканов воды и других жидкостей в сутки;

употребляйте продукты, богатые пищевыми волокнами, например зеленые овощи и каши с отрубями (пшеница и отруби в 5 раз снижают частоту запоров).

Лечение:

в случаях, когда использование физиологических способов не помогает, обосновано назначение слабительных, увеличивающих объем жидкости в кишечнике (морская капуста, льняное семя, агар-агар) и стимулирующих перистальтику (лактулоза), а также смягчающих консистенцию стула (докузат натрия). Доказана их безопасность при длительном применении во время беременности и кормления грудью;

если эти группы слабительных препаратов не приводят к улучшению состояния в короткие промежутки времени, показано назначение раздражающих слабительных (бисакодил, препараты сенны);

солевые слабительные и любриканты (минеральные масла) не должны использоваться во время беременности.

Геморрой

8-10% беременных предъявляют характерные жалобы в III триместре;

возникновению способствует как сама беременность, так и уменьшение в рационе питания грубой пищи.

Советы женщинам:

изменения в диете - увеличение доли грубой, волокнистой пищи;

при сохранении клинических симптомов возможно использование обычных противогеморроидальных кремов;

хирургическое лечение во время беременности используется крайне редко.

Варикозное расширение вен

Советы женщинам:

сообщите женщинам, что это распространенный симптом, не приносящий вреда, кроме эстетических проблем, чувства общего дискомфорта, иногда зуда;

компрессионные эластичные чулки могут уменьшить отеки ног, но не являются профилактикой варикозного расширения вен (2a) .

Боли в спине

распространенность высока - от 35 до 61% беременных предъявляют жалобы на боли в нижней части спины;

47-60% пациенток сообщили о первых симптомах в период с 5-го по 7-й месяц беременности;

у большинства интенсивность боли увеличивается к вечеру;

боли связаны с изменением осанки беременных, массой беременной матки и

расслаблением поддерживающих мышц в результате действия релаксина;

не являются признаком болезненного состояния, например симптомом угрозы прерывания беременности, но значительно влияют на активность беременной в дневное время и невозможность полноценного ночного отдыха.

Советы женщинам:

носите обувь без каблуков;

избегайте поднятия тяжестей; если Вам приходится поднимать тяжести, сгибайте колени, а не спину;

могут быть полезны упражнения в воде, массаж, индивидуальные или групповые занятия в специальных группах.

Судороги в ногах

причины не ясны;

беспокоят почти 50% беременных, чаще в ночное время в последние недели беременности;

не являются признаками какого-либо заболевания, но вызывают значительное беспокойство у женщин;

нет никаких оснований для назначения препаратов Mg, Na, Ca, так как доказательства их эффективности отсутствуют;

во время приступов целесообразны массаж и упражнения на растяжение мышц.

Влагалищные выделения

количество и качество влагалищных выделений во время беременности меняется, чаще женщины обращают внимание на увеличение количества выделений, что в большинстве случаев не является признаком заболевания;

жалобы на неприятный запах, зуд, болезненность могут быть симптомами бактериального вагиноза, трихомонадного вагинита или молочницы (кандидозного кольпита);

иногда эти же признаки связаны с физиологическими или патологическими состояниями, такими как дерматоз вульвы и аллергические реакции;

вагинальный кандидоз не оказывает влияния на беременность, нет связи с заболеваниями плода, поэтому скрининг и активное выявление больных женщин не имеет никакого смысла;

однако при появлении жалоб наилучшим лечением является назначение имидазолов: миконазол (Гинезол 7, Гино-дактарин, Клион-Д 100) или клотримазол (Антифунгол, Йенамазол 100, Канестен, Канизон, Клотримазол) недельным курсом;

безопасность и эффективность лечения препаратами per os для вагинального кандидоза не известна, поэтому эта группа лекарств назначаться не должна.

Советы женщинам:

некоторое увеличение и изменение влагалищных выделений обычно характерно для нормальной беременности;

в случаях появления неприятного запаха, зуда, болезненности необходимо обратиться к медицинскому специалисту для дополнительного обследования.

Клиническое обследование беременных

Вес, рост, ИМТ

понятие нормы увеличения веса как во время беременности в целом, так и по неделям, месяцам и триместрам очень индивидуально;

так называемая патологическая прибавка веса за определенный период беременности не должна использоваться в качестве критерия оценки течения беременности и постановки диагноза каких-либо осложнений (например, преэклампсии) или прогнозирования рождения маловесных детей из-за крайне низкой прогностической ценности этого показателя, с одной стороны, и значительного беспокойства беременной женщины по этому поводу - с другой;

вес и рост женщины должны быть определены во время первого визита для подсчета ИМТ (2a) ;

ИМТ = вес (кг) / рост (м) в квадрате:

o низкий ИМТ - < 19,8;

o нормальный - 19,9-26,0;

o избыточный - 26,1-29,0;

o ожирение - > 29,0;

большего внимания заслуживают пациентки с ИМТ, отличным от нормального, особенно с низким и ожирением.

Обследование молочных желез

рутинный осмотр молочных желез проводится для выявления онкопатологии;

специальная подготовка к грудному вскармливанию во время беременности не проводится (1b) .

Гинекологическое обследование

(может быть отложено до второго посещения, если пациентка не готова)

Осмотр в зеркалах:

o оценка шейки матки (формы, длины);

o анализ на онкоцитологию (мазок);

o при наличии патологических изменений на шейке матки пациентке должно быть предложено проведение кольпоскопии.

Бимануальное исследование рутинно может не проводиться, так как точность подтверждения наличия беременности или уточнения срока гестации низка, диагностика внематочной беременности требует обязательного использования дополнительных исследований, распространенность объемных образований в малом тазу (кист) мала, тем более что беременной женщине будет предложено пройти УЗИ в I триместре, которое и будет являться более качественным и точным методом для определения и подтверждения всех описанных выше диагнозов.

Гематологический скрининг

Анемия

– низкий и высокий уровень Hb повышают риск рождения маловесных детей и преждевременных родов;

– наиболее частая причина анемии во всем мире - недостаток железа в организме беременной;

– с одной стороны - это следствие повышенного расхода железа вследствие роста плода, с другой - относительно большое увеличение объема плазмы крови (до 50%) и меньшее увеличение объема эритроцитов (до 20%);

– другие причины анемии - талассемия или серповидноклеточная анемия -достаточно редки в России;

– нормой для беременности в I и III триместрах рекомендуется считать уровень Hb > 110 г/л; во II триместре по причине физиологической анемии (максимальное относительное увеличение объема плазмы к объему эритроцитов) - > 105 г/л (1a) ;

– уровень Hb < 70 г/л относится к тяжелой степени анемии, требующей обязательного лечения;

– при скрининговом исследовании на анемию в общем анализе крови достаточно определения только уровня Hb;

– определение уровня Hb должно проводиться 2 раза в течение беременности (2a) - при постановке на учет и в 28-30 недель;

– при этом рутинное применение препаратов железа при нормальных или умеренно сниженных (100 г/л) уровнях Hb не привело к улучшению перинатальных показателей, заболеваемости и смертности как среди беременных, так и среди детей, при этом уменьшило количество пациенток с уровнем Hb < 100 г/л к моменту родов. Отмечена бóльшая толерантность

беременных с умеренным снижением уровня Hb к послеродовой кровопотере;

– при наличии показаний препараты железа (сульфат) должны назначаться per os продолжительным курсом не менее 3 месяцев с индивидуально подобранной дозой.

Определение группы крови и Rh-фактора

– определение этих показателей важно для профилактики гемолитической болезни плода и новорожденного и возможных трансфузионных проблем;

– группа крови и Rh-фактор определяются при первом обращении женщины (2a) , информация о результатах в обязательном порядке заносится в обменную карту или иной документ, постоянно находящийся на руках беременной;

– при Rh-отрицательной крови пациентки - предложить пройти подобное

тестирование будущему отцу ребенка;

o необходимо определить наличие антител к Rh-фактору в крови при первом обращении и в 26-27 недель повторно (при отрицательном результате первого анализа) для своевременного проведения профилактики анти-D Ведение нормальной беременности иммуноглобулином (2a) , кроме случаев Rh-отрицательной принадлежности будущего отца;

– при выявлении антител в крови беременной необходимо контролировать их титр. Количество тестов и частота проведения зависит от конкретной клинической ситуации, женщины с высоким титром антител должны быть проконсультированы в учреждениях более высокого уровня, желательно 3-го.

Скрининг патологии плода

Скрининг на синдром Дауна

– распространенность в популяции - 6,2 на 10 000 беременностей (1:1613);

– 80% детей с синдромом Дауна имеют тяжелые расстройства интеллекта, остальные 20% могут иметь среднетяжелые нарушения или вовсе не иметь подобных расстройств;

– распространенность синдрома зависит от возраста матери:

В 20 лет - 1 на 1 440 беременностей;

В 35 лет - 1 на 338;

В 45 лет - 1 на 32;

– скрининг на синдром Дауна достаточно эффективен, однако не следует настаивать, если женщина отказывается от проведения теста;

– следует предлагать только при наличии в медицинском учреждении возможности предварительного и последующего консультирования, в ходе которого женщине разъясняют выгоды и риск, связанные с тестированием , а также последствия при получении положительных результатов;

– необходимо также иметь высококачественное стандартное оборудование для ультразвукового сканирования, опытных сотрудников, а также возможность мониторинга эффективности тестирования;

– если эти условия соблюдены, рекомендуется проведение комплексного (интегрированного) тестирования, которое включает УЗИ на 10-14-й неделе беременности для измерения толщины воротникового пространства, а также серологические тесты на 11-14-й и 14-20-й неделях;

– положительные результаты комплексного тестирования являются показанием для проведения амниоцентеза (риск прерывания беременности до 1%). Кроме этого следует учитывать, что вероятность выявления патологии (чувствительность) при комплексном тестировании составляет 90%, а вероятность ложноположительного результата - 2,8%. То есть на каждые девять выявленных плодов с синдромом Дауна приходится один здоровый

плод, ошибочно занесенный в разряд больных;

– при подтверждении наличия патологии инвазивными тестами и кариотипированием женщине предлагается прервать беременность, желательно в стационаре 3-го уровня.

Скрининг структурных аномалий

– предлагается всем беременным на сроке 18-20 нед, при этом какая-то часть грубых структурных аномалий, например анэнцефалия, может быть выявлена при проведении первого УЗИ;

– качество скрининга (процент выявленных аномалий) зависит от:

Гестационного срока;

Анатомической системы плода, в которой определяются аномалии;

Опыта и навыков исследователя;

Качества аппаратуры;

Продолжительности исследования (в среднем на выполнение протокола УЗИ должно затрачиваться 30 минут);

o при подозрении на наличие структурных аномалий беременной предлагается пройти более детальное обследование в региональном консультационном центре.

Скрининг инфекций

Характеристики успешной программы скрининга

– заболевание должно быть общественной проблемой здоровья;

– история заболевания хорошо известна;

– тесты скрининга точны и достоверны;

– доказана эффективность лечения;

– программы скрининга оправдывают затраченные материальные средства.

Большинство инфекций, диагностируемых во время беременности, не заслуживают особого беспокойства, так как чаще всего они не влияют на течение беременности, риск внутриутробного или интранатального заражения. Поэтому тем, кто ведет беременную женщину, важно не применять по отношению к беременности ненужных ограничений и не тратить необдуманно имеющиеся ресурсы.

Безусловно, некоторые инфекции могут быть опасны для матери и/или ребенка, однако таких инфекций подавляющее меньшинство. Не следует проводить скрининг на инфекции, если результат такого скрининга не имеет практического смысла - то есть если лечение женщины с положительным результатом исследования невозможно осуществить из-за ограниченных местных ресурсов или отсутствия методов лечения с доказанной эффективностью. Не следует лечить беременную женщину методами, полезность применения которых в период беременности не доказана.

Не следует изолировать беременную женщину от ее ребенка, от других членов семьи или от других пациентов, если нет серьезного риска в результате такого контакта для нее или для других.

Не следует госпитализировать женщину для лечения, кроме случаев, когда амбулаторное лечение невозможно. Само по себе пребывание в больнице может представлять риск и для матери, и для ребенка (прежде всего из-за внутрибольничных инфекций).

Не следует отказываться от грудного вскармливания при наличии инфекции у матери. Ей следует рекомендовать прекратить грудное вскармливание только в том случае, если существует конкретная, определяемая опасность для ребенка в результате подобного контакта.

Вследствие высокого уровня распространенности ИППП, ВИЧ, гепатита В, С среди населения медицинским работникам необходимо соблюдать общие меры предосторожности при лечении всех женщин. То есть соблюдать правило: относиться ко всем пациентам, без исключения, как к заведомо инфицированным.

Бессимптомная бактериурия

– распространенность - 2-5% беременностей;

– увеличивает риск преждевременных родов, рождения маловесных детей,острых пиелонефритов у беременных (в среднем развивается у 28-30% не получавших лечения по поводу бессимптомной бактериурии);

– определение - наличие колоний бактерий > 10 5 в 1 мл средней порции мочи, определяемое культуральным методом («золотой стандарт») без клинических симптомов острого цистита или пиелонефрита;

– диагностическое исследование - посев средней порции мочи - должно предлагаться всем беременным как минимум один раз при постановке на учет (1a) ;

– для лечения могут применяться нитрофураны, ампициллин, сульфаниламиды, цефалоспорины 1-го поколения, которые в исследованиях показали одинаковую эффективность;

– лечение должно назначаться после 14 недели беременности для исключения возможного негативного влияния на развитие плода;

– критерий успешного лечения - отсутствие бактерий в моче;

– однократная доза антибактериальных средств так же эффективна, как 4- и 7-дневные курсы, но из-за меньшего количества побочных эффектов должны использоваться именно одноразовые;

– логично использовать препараты, на которые установлена чувствительность;

– лечение тяжелых форм инфекции МВС (пиелонефрита) должно проводиться в профильном стационаре (урологическом).

Рутинный антенатальный скрининг

АД следует измерять при каждом посещении для определения признаков гипертензии. Гипертензия является только признаком и может как свидетельствовать, так и не свидетельствовать о наличии преэклампсии.

Правила измерения АД

Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты) (1b) .

Пациентка должна быть расслаблена, после отдыха (не менее 10 мин).

Положение - полусидя или сидя, манжета должна располагаться на уровне сердца пациентки.

Манжета аппарата для измерения давления должна соответствовать окружности плеча пациентки (лучше больше, чем меньше).

Достаточно измерения на одной руке.

Уровень систолического давления оценивается по I тону Короткова (появление), а диастолического - по V (прекращение).

Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт. ст.

Анализ мочи на наличие белка (ОАМ) .

Для проведения скринингового обследования можно использовать любой анализ мочи, хотя для получения наиболее полных и точных данных следует сделать анализ суммарного выделения белка в суточном объеме мочи.

Измерение высоты стояния дна матки (ВДМ) для прогнозирования низкой массы плода при рождении. Также этот тест может быть полезен для скрининга с целью дальнейшего исследования возможной задержки развития плода. Качество этого исследования повышается при использовании гравидограммы, которая должна быть в каждой обменной карте.

Пальпация живота. Определение точного положения предлежащей части плода не всегда является точным до 36 нед и может причинить женщине дискомфорт (3a) , но в 36 нед необходимо определить предлежание.

Осмотр состояния ног на предмет наличия варикозного расширения вен при каждом посещении. При этом наличие отеков (за исключением сильных или быстро возникающих отеков лица или нижней части спины) не следует рассматривать как признаки патологического состояния, поскольку отеки нижних конечностей возникают в норме у 50-80% беременных.

Рутинные обследования , которые проводить не рекомендуется , так как их эффективность отсутствует или не доказана

Вес женщины . Измерение прибавки веса при каждом посещении необоснованно, и нет необходимости советовать женщинам вносить ограничения в режим питания, чтобы ограничить прибавку веса.

Пельвиометрия . Доказано, что данные ни клинической, ни рентгенологической пельвиометрии не обладают достаточной прогностической значимостью для определения несоответствия размеров головки плода и таза матери, что лучше всего выявляется при тщательном наблюдении за течением родов (2a) .

Рутинная аускультация сердцебиения плода не имеет никакой прогностической ценности, так как может лишь ответить на вопрос: жив ли ребенок? Но в некоторых случаях она может придать уверенности пациентке, что с ребенком все хорошо.

Подсчет шевелений плода . Рутинный подсчет приводит к более частому выявлению снижения активности плода, более частому применению дополнительных методов оценки состояния плода, к более частым госпитализациям беременных и к увеличению числа индуцированных родов. Большее значение имеет не количественная, а качественная характеристика шевелений плода (1b) .

Рутинное УЗИ во второй половине беременности . Изучение клинической значимости рутинных УЗИ на поздних сроках беременности выявило увеличение количества случаев дородовой госпитализации и индуцированных родов без какого-либо улучшения перинатальных исходов (1b) . Однако доказана целесообразность УЗИ в особых клинических ситуациях:

При определении точных признаков жизнедеятельности или гибели плода;

При оценке развития плода с подозрением на ЗВУР;

При определении локализации плаценты;

При подтверждении предполагаемой многоплодной беременности;

При оценке объема амниотической жидкости в случае подозрения на много- или маловодие;

При уточнении положения плода;

При таких процедурах, как наложение кругового шва на шейку матки или

наружный поворот плода на головку.

Стрессовая и нестрессовая КТГ . Отсутствуют доказательства целесообразности применения КТГ в дородовый период в качестве дополнительной проверки благополучия плода при беременностях даже высокого риска (1a) . В 4 исследованиях, оценивающих влияние рутинной КТГ, были получены идентичные результаты - увеличение перинатальной смертности в группе КТГ (в 3 раза!) при отсутствии влияния на частоту КС, рождения детей с низкой оценкой по шкале Апгар, неврологических нарушений у новорожденных и госпитализации в неонатальную ПИТ. Применение этого метода показано только при внезапном уменьшении шевелений плода, при дородовом кровотечении и любых других состояниях, связанных с риском плода (преэклампсия, декомпенсация диабета и т. п.).

Возможный минимум посещений врача акушера – гинеколога или акушерки во время беременности

В идеальной ситуации должно быть до зачатия до 12 недель

Сбор анамнеза:

o Акушерский и гинекологический анамнез:

Сведения о менструальном цикле и методах контрацепции. Знание особенностей менструального цикла помогает точнее определить предполагаемую дату родов. При этом важно учитывать, что у принимавших пероральные контрацептивы аменорея, развившаяся после их отмены, может привести к ошибочным расчетам. Обязательно уточняют, не применялись ли внутриматочные контрацептивы (если да, то отмечают дату удаления);

Сведения о перенесенных гинекологических заболеваниях, беременностях и родах. Отмечают общее число беременностей и их исход: срочные или преждевременные роды, самопроизвольный или искусственный аборт, состояние здоровья детей. Для каждых родов отмечают особенности течения, продолжительность, способ родоразрешения, осложнения, состояние и вес новорожденного. Повторные самопроизвольные аборты в I или во II триместре беременности могут указывать на наследственную патологию, истмико-цервикальную недостаточность или инфекцию;

Если в анамнезе было кесарево сечение, обсуждают с женщиной вопрос о возможности родов через естественные родовые пути.

Необходимо собрать документы о предыдущей операции.

o Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

o Профессиональные вредности и прием лекарственных средств в ранние

сроки беременности.

o Побочное действие лекарственных средств, аллергологический анамнез.

o Семейный анамнез. Выясняют, не было ли в семье наследственных болезней и случаев многоплодной беременности.

o Социальные факторы. Расспрашивают о семейном и социально-экономическом положении женщины, психических травмах и жестоком обращении с ней в прошлом, вредных привычках. Важно помнить, что не каждая женщина легко признается в том, что она курит, употребляет алкоголь или наркотики.

o Сопутствующие проявления, в том числе связанные с беременностью: тошнота, рвота, боль в животе, запор, головная боль, обмороки, выделения из половых путей, болезненное или учащенное мочеиспускание, отеки, варикозное расширение вен, геморрой.

Клинический осмотр.

Заполнение обменной карты и карты наблюдения (желательно электронный вариант).

Измерение веса и роста женщины, подсчет ИМТ.

Измерение АД.

Гинекологический осмотр (может быть отложен до второго посещения): осмотр в зеркалах, взятие мазка на онкоцитологию, бимануальное исследование.

Лабораторные тесты:

o анализ крови (Hb);

o посев мочи;

o кровь на гепатиты В, С, ВИЧ, RW;

o определение группы крови и Rh-фактора.

Направление на УЗИ в 10-14 нед.

Консультирование об образе жизни, о правильном питании.

Предоставление следующей информации (в том числе в письменной форме): телефоны, адреса медицинских учреждений, оказывающих экстренную помощь. Информирование о поведении в экстренных ситуациях.

Выдача буклетов, справочной литературы, книг о беременности, родах, послеродовом периоде (желательна организация специальной библиотеки для беременных).

14-16 недель

Измерение АД.

ОАМ.

Направление на УЗИ в 18-20 недель (в консультативный центр).

18-20 недель

УЗИ.

22 недели

Обсуждение результатов УЗИ.

Измерение АД.

ОАМ (общий белок).

26 недель

Измерение АД.

Измерение ВДМ (гравидограмма).

ОАМ (общий белок).

30 недель

Выдача больничного листа (при необходимости) и родового сертификата.

Измерение АД.

Измерение ВДМ (гравидограмма).

Предоставление информации о курсах подготовки к родам.

Лабораторные тесты:

o анализ крови (Hb);

o ОАМ;

o кровь на гепатиты В, С, ВИЧ, RW.

33 недели

Обсуждение результатов обследования.

Измерение АД.

Измерение ВДМ (гравидограмма).

ОАМ (общий белок).

36 недель

Измерение АД.

Измерение ВДМ (гравидограмма).

ОАМ (общий белок).

Определение предлежащей части, при тазовом предлежании - предложение наружного поворота в 37-38 недель.

Обсуждение места родов, организация посещения выбранного учреждения.

38 недель

Измерение АД.

Измерение ВДМ (гравидограмма).

ОАМ (общий белок).

40 недель

Измерение АД.

Измерение ВДМ (гравидограмма).

ОАМ (общий белок).

41 неделя

Измерение АД.

ОАМ (общий белок).

Предложение родовозбуждения или бимануального обследования для оценки шейки матки и отслойки нижнего полюса плодного пузыря - в этом случае предложение дополнительного обследования в объеме сокращенной формы биофизического профиля плода.

Особые состояния во время беременности

C рок беременности > 41 недели

нормальными считаются роды в сроки 37-42 недели гестации, при этом риск антенатальных потерь возрастает в зависимости от срока: так, в 37 недель риск мертворождения составляет 1/3000 родов, в 42 недели - 1/1000 родов, в 43 недели - 1/500 родов;

рутинное УЗИ в первой половине беременности позволяет более точно определить срок беременности, чем начало последней менструации, и снижает вероятность стимулирования родовой деятельности при предполагаемой переношенной беременности;

нет доказательств целесообразности рутинного стимулирования родовой деятельности при сроке беременности до 41 недели. С одной стороны, рутинная индукция родов на сроке 41 + неделя позволяет снизить перинатальную смертность, с другой, необходимо провести около 500 родовозбуждений, не забывая о возможных осложнениях данной процедуры, для исключения одного случая перинатальной смертности;

необходимо предоставить пациентке возможность информированного выбора: родовозбуждение при наличии условий или тщательный мониторинг плода;

при наличии условий для относительно безопасного родовозбуждения [родовспомогательные учреждения 2-го или 3-го уровня, наличие средств для эффективной подготовки шейки матки (простагландины, только гелевые формы для местного, влагалищного или интрацервикального применения)] необходимо предлагать родовозбуждение на сроке 41 неделя (1a) ;

необходимо предоставить пациентке полную информацию о различных методах стимулирования родовой деятельности, о преимуществах и об осложнениях, связанных с каждым из них, для того, чтобы она смогла принять информированное согласие;

в случае отказа от родовозбуждения можно продолжить амбулаторное наблюдение за беременной в условиях ЖК или родильного отделения с явками не реже 2 раз в неделю и дополнительным обследованием состояния плода в объеме: УЗИ (амниотический индекс) + КТГ (нестрессовый тест), при возможности - допплерометрия сосудов пуповины;

при патологических или подозрительных изменениях по результатам тестирования необходима срочная госпитализация в стационар не менее 2-го уровня для дообследования и возможного родоразрешения;

до формального стимулирования родовой деятельности женщинам следует предложить влагалищное исследование с целью отслаивания нижнего полюса плодного пузыря (1b) ;

для предотвращения одной антенатальной смерти необходимо провести 500 родовозбуждений.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Наблюдение за течением нормальной беременности неуточненной (Z34.9)

Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
№ 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года

Физиологическая беременность - течение беременности без осложнений соответственно сроку гестации.
Беременность высокого риска - беременность, которая с большой вероятностью потребует в дальнейшем или потребовала уже вмешательства специалистов. Следовательно, все остальные беременности предлагается отнести к беременностям низкого риска, нормальным или неосложненным беременностям (определение ВОЗ).

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: "Ведение физиологической беременности"
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
Z34 - наблюдение за течением нормальной беременности:
Z34.8
Z34.9

Сокращения, используемые в протоколе:
АД — артериальное давление
ВУИ — внутриутробная инфекция
ИМТ — индекс массы тела
ИППП — инфекции, передаваемые половым путем
ПМСП - первичная медико - санитарная помощь
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
УЗИ - ультразвуковое исследование
ВИЧ - Вирус иммунодефицита человека

Дата разработки протокола: апрель 2013 год

Пользователи протокола : акушерки амбулаторно- поликлинической службы, ВОП, акушеры гинекологи

Указание на отсутствие конфликта интересов: разработчики не сотрудничают с фармацевтическими компаниями и не имеют конфликта интересов

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии: наличие сомнительных и достоверных признаков беременности.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

I посещение - (рекомендовано в сроке до 12 недель)
Консультирование		- сбор анамнеза, выявление риска - выявление перенесенных инфекционных заболеваний (краснуха, гепатит) (см. Приложение А) - Рекомендовать школу подготовки к родам - Рекомендовать посещение специалиста с представителем семьи - Предоставлять информацию с возможностью обсуждать проблемы и задавать вопросы; предложить устную информацию, подкрепленную занятиями по подготовке к родам и печатной информацией. (см. пример Приложение Ж)
Обследование:		- росто-весовые показатели (подсчитать индекс массы тела (ИМТ) (2a); ИМТ= вес (кг) / рост (м) в квадрате: - низкий ИМТ - <19,8 - нормальный - 19,9-26,0 - избыточный - 26,1-29,0 - ожирение - >29,0 - пациентки с ИМТ, отличным от нормального, направляются на консультацию к врачу акушеру-гинекологу - измерение АД; - осмотр в зеркалах - оценка состояния шейки матки и влагалища (формы, длины, рубцовые деформации, варикозное расширение вен); - внутреннее акушерское обследование; - рутинный осмотр молочных желез проводится для выявления онкопатологии; - УЗИ в 10-14 недель беременности: для пренатальной диагностики, уточнения срока беременности, выявления многоплодной беременности.
Лабораторные исследования: Обязательные:		- общий анализ крови и мочи - сахар крови при ИМТ выше 25,0 - группа крови и резус-фактор - бак. посев мочи - скрининг (до 16 недель беременности) - исследование на половые инфекции только при клинических симптомах (см. Приложение А) - мазок на онкоцитологию (приложение) - ВИЧ (100% претестовое консультирование, при получении согласия - тестирование), (см. Приложение В) - RW - биохимические генетические маркеры - HBsAg (проводить обследование на HBsAg при внесении иммунизации иммуноглобулином новорожденного рожденного от носителя HBsAg в ГОБМП приложение В)
Консультация специалистов		- Терапевт/ВОП - Генетик при возрасте старше 35 лет, ВПР у плода в анамнезе, 2 выкидыша в анамнезе, кровнородственный брак
		- фолиевая кислота 0,4 мг ежедневно в течение первого триместра
II посещение - в сроке 16-20 недель
Беседа		- Обзор, обсуждение и запись результатов всех пройденных скрининговых тестов; - выяснение симптомов осложнений данной беременности (кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода) - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов, «Тревожные признаки во время беременности» (см. пример Приложение Ж) - Рекомендовать занятия по подготовке к родам
Обследование:		- измерение АД - осмотр ног (варикозное расширение вен) - измерение высоты дна матки с 20 нед (нанести на гравидограмму) (см. Приложение Д)
Лабораторное обследование:		- анализ мочи на белок - биохимические генетические маркеры (если не проводились при первом визите)
Инструментальное исследование:		- скрининговое УЗИ (18-20 нед.)
Лечебно-профилактические мероприятия:		- прием кальция 1 г в сутки с факторами риска преэклампсии, а также у беременных с низким потреблением кальция до 40 недель - прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75 -125 мг 1 раз в сутки с факторами риска преэклампсии до 36 недель
III посещение - в сроке 24-25 недель
Консультирование		- выявление осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода) - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов, «Тревожные признаки во время беременности» (см. пример Приложение Ж)
Обследование:		- измерение АД. - осмотр ног (варикозное расширение вен) (см. Приложение Д) - сердцебиение плода
Лабораторные обследования:		- Анализ мочи на белок - Антитела при резус-отрицательном факторе крови
Лечебно-профилактические мероприятия:		- Введение анти-Д иммуноглобулин человеческий с 28 нед. беременным с резус-отрицательным фактором крови без титра антител. В последующем определение титра антител не проводится. Если биологический отец ребенка имеет резус-отрицательныую кровь, данное исследование и введение иммуноглобулина не проводится.
IV посещение - в сроке 30-32 недели
Беседа		- выявление осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода), тревожные признаки - при необходимости пересмотр плана ведения беременности и консультирование врача акушер - гинеколога, при наличии осложнений - госпитализация «План родов» (см. приложение Е)
Обследование:		- Повторное измерение ИМТ у женщин с исходно низким показателем (ниже 18,0) - измерение АД; - осмотр ног (варикозное расширение вен) - измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) - сердцебиение плода - оформление дородового отпуска
Лабораторные исследования:		- RW, ВИЧ - анализ мочи на белок - общий анализ крови
V посещение - в сроке 36 недель
Беседа		- Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; «Грудное вскармливание. Послеродовая контрацепция»
Обследование:		- наружное акушерское обследование (положение плода); - осмотр ног (варикозное расширение вен) - измерение АД; - измерение высота дна матки (нанести на гравидограмму) - сердцебиение плода - анализ мочи на белок
VI посещение- в сроке 38-40 недель
Беседа	- выявление симптомов осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода) - при необходимости пересмотр плана ведения беременности и направление и консультирование врача акушер - гинеколога - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; - «Грудное вскармливание. Послеродовая контрацепция»
Обследование:	- измерение АД; - осмотр ног (варикозное расширение вен) - измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) - наружное акушерское обследование - сердцебиение плода - анализ мочи на белок
VII посещение - в сроке 41 недель
Беседа	- выявление симптомов осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода), тревожные признаки - при необходимости пересмотр плана ведения беременности и направление и консультирование врача акушер - гинеколога - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; - Обсуждение вопросов о госпитализации для родоразрешения.
Обследование:	- измерение АД; - осмотр ног (варикозное расширение вен) - наружное акушерское обследование (положение плода); - измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) - наружное акушерское обследование - сердцебиение плода - анализ мочи на белок

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения

: Физиологическое течение беременности и рождение живого доношенного новорожденного.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: нет

Медикаментозное лечение: фолиевая кислота, ацетилсалициловая кислота, препараты кальция

Другие виды лечения: нет
Хирургическое вмешательство: нет

Профилактические мероприятия : прием фолиевой кислоты

Дальнейшее ведение : роды

Первый патронаж проводится акушеркой/медсестрой/ ВОП в течение первых 3 суток после родов (По приказу №593 от 27.08.12 г. «Положение о деятельности организации здравоохранения, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь»). Осмотр через 6 недель после родов для определения группы диспансеризации, согласно приказа №452 от 03.07.12г. «О мерах совершенствования медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам и женщинам фертильного возроста».

Цели послеродового осмотра:
- Определение существующих проблем при грудном вскармливании, необходимости использования средств контрацепции и выбора метода контрацепции.
- Измерение АД.
- При необходимости определения уровня гемоглобина в крови, СОЭ направить в поликлинику;
- При наличии признаков инфекции следует направить к врачу акушер-гинекологу.
- При подозрении на наличие у ребёнка какой-либо патологии наследственного характера необходимо направить женщину на консультацию к врачу.

Активности лечения и безопасности методов диагностики и лечения :
- отсутствие осложнений во время беременности;
- своевременное выявление, консультирование, при необходимости госпитализация при осложнениях;
- отсутствие перинатальной смертности.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. National Collaborating 2. Centre for Women’s and Children’s Health Commissioned by the National Institute for 3. Clinical Excellence. 2nd edition © 2008 National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. 1st edition published in 2003 4. Клинический протокол «Ведение нормальной беременности (беременности низкого риска, неосложненной беременности)», Проект «Мать и Дитя», Россия, 2007 5. Routine Prenatal Care ICSI Management of Labor Guidelines for hospital-based care. August 2005, 80 р. 6. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка.. Энкин М, Кейрс М, Нейлсон Д и др. перевод с английского под редакцией Михайлова А.В, С-П «Петрополис», 2007 7. Руководство ВОЗ по эффективному перинатальному уходу. 2009. 8. Кокрановское руководство. Беременность роды. 2010г 9. Приказы МЗРК №452 03.07.12г.«о мерах совершенствования медицинской помощи беременным,роженицам,родильницам и женщинам фертильного возраста» 10. Приказ №593 от 27.08.12г. «Об утверждении положения деятельности организаций здравоохранения, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь»

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных : Майшина М.Ш. - врач акушер-гинеколог высшей категории, старший ординатор отделения акушерство 2 АО «ННЦМД».

Рецензенты: Кудайбергенов Т.К. - главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
Кобзарь Н. Н. - к.м.н., врач высшей категории по специальности акушерства и гинекологии, по социальной гигиене и организации здравоохранения, зав. кафедрой акушерства и гинекологии КРМУ.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

Приложение А

Краснуха

· заболевание не представляет опасности для матери;
· имеется риск дефектов развития у плода, если у матери возникают симптомы инфекции до 16-й недели беременности;
· для профилактики наиболее эффективна государственная программа универсальной всеобщей вакцинации детей первого года жизни и девочек-подростков, а также женщин в послеродовом периоде;
· скрининг необходимо предлагать всем беременным во время первого посещения, не имеющим документального подтверждения о вакцинации (2a);
· случайная вакцинация женщин, в последующем оказавшимися беременными не является показанием для прерывания беременности из-за безопасности для плода живой вакцины;
· женщины с подозрением развития инфекции краснухи должны быть изолированы от других беременных (или потенциально беременных) женщин, но после исчезновения клинических признаков инфекции опасности для других не представляют
· Если женщина не вакцинирована против краснухи или, рекомендовать введение вакцины после родов

Приложение В

Вагинальный кандидоз -

инфекция, не влияющая на беременность.
· Диагноз вагинального кандидоза ставится на основании микроскопии выделений из влагалища. Для подтверждения диагноза используется посев.
· Скрининг на наличие вагинального кандидоза не рекомендуется.
· Лечение инфекции показано только при наличии клинических проявлений: бутоконазол, клотримазол, эконазол, терконазолом или нистатином. Однако, очень важно помнить, что воздействие препаратов, принятых матерью per os, на ребенка неизвестно.
· Нет необходимости в госпитализации или изоляции женщин с вагинальным кандидозом от других женщин.
· Новорожденный должен находиться на совместном пребывании со своей метерью, а также может вскармливаться грудным молоком.

Бессимптомная бактериурия
· распространенность - 2-5% беременностей;
· увеличивает риск преждевременных родов, рождения маловесных детей, острых пиелонефритов у беременных (в среднем, развиваются у 28-30% среди не получавших лечения по поводу бессимптомной бактериурии);
· определение - наличие колоний бактерий - >10 5 в 1 мл средней порции мочи, определяемом культуральным методом (золотой стандарт) без клинических симптомов острого цистита или пиелонефрита;
· диагностическое исследование - посев средней порции мочи - должно предлагаться всем беременным, как минимум, один раз, при постановке на учет (1a);
· для лечения могут применяться ампициллин, цефалоспорины 1-го поколения, которые в исследованиях показали одинаковую эффективность;
· лечение должно быть непрерывным при беременности при получении положительных результатов посевов, критерий успешного лечения - отсутствие бактерий в моче;
· однократная доза антибактериальных средств также эффективна как 4-х и 7-и дневные курсы, но из-за меньшего количества побочных эффектов должны использоваться именно одноразовые;
· логично использовать препараты, на которые установлена чувствительность;
· лечение тяжелых форм инфекции МВС (пиелонефрита) должно проводиться в профильном стационаре (урологическом)

Гепатит В
· во время беременности течение и лечение острого гепатита не отличается от лечения вне беременности;
· заражение ребенка чаще всего происходит интранатально (90%);
· исследование крови на гепатит В (2 раза за беременность) необходимо предлагать всем беременным для выявления женщин, носителей HBsAg, для проведения детям, рожденным у таких матерей эффективной профилактики - анти-Д иммуноглобулин человеческий + вакцинация в первые сутки жизни (1b);
· пациентки - носители HBsAg не представляют опасности в быту для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах.

Гепатит С
· является одной из главных причин цирроза печени, гепатоцеллулярной карциономы, печеночной недостаточности;
· нет эффективных методов профилактики и лечения - поэтому логично предложение не проводить рутинное обследование на гепатит С (3a), возможно, более целесообразно исследовать только группу риска (потребители в/в наркотиков, имеющие переливание крови и ее компонентов в анамнезе, асоциальные и т.д.);
· но при большой распространенности гепатита С в популяции и финансовых возможностей региона рутинный скрининг может проводиться по решению местных властей;
· пациентки - носители вируса гепатита С не представляют опасности в быту для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах.

Бактериальный вагиноз
· бессимптомное течение наблюдается у 50% беременных женщин;
· результаты РКИ доказывают, что проведение скрининга и лечение здоровых беременных (не предъявляющих жалоб) по поводу вагинального дисбактериоза не снижает риск преждевременных родов или иных осложнений, например, преждевременного разрыва плодных оболочек (1a);
· у беременных с преждевременными родами в анамнезе
· показаниями для назначения лечения является наличие клинической симптоматики, прежде всего жалобы женщины на зуд, жжение, покраснение в области вульвы, обильные выделения с неприятным запахом;
· лечение - метронидазол в течение 7 дней (per os или местно), однако безопасность для плода не доказана при сроке до 13 недель беременности.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)
· риск вертикальной трансмиссии зависит от уровня вирусной нагрузки беременной и состояния иммунитета;
· риск вертикальной трансмиссии без проведения профилактики в развитых странах составляет 15-25%;
· 3-х этапная профилактика:
· - химиопрофилактика во время беременности и родов;
· - элективное кесарево сечение до начала родовой деятельности, при безводном периоде <4 часов;
· - отказ от грудного вскармливания снижает риск вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции до 1%;
· исследования на ВИЧ необходимо предлагать всем беременным женщинам 2 раза в течение беременности (при постановке на учет и в 30-32 недели беременности) (1a);
· учреждения родовспоможения должны иметь экспресс-тесты для обследования беременных с неизвестным ВИЧ статусом;
· медицинские работники, наблюдающие за беременной женщиной, обязаны активно помогать формированию приверженности к лечению;
· часть пациенток с ВИЧ (+) статусом, относятся к группе социально дезадаптированных, поэтому им должно быть оказано повышенное внимание в вопросах возможного домашнего насилия, курения, алкоголизма, наркомании;
· пациентки-носители не представляют опасности в быту для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах.

Хламидиоз
· наиболее распространенная ИППП в европейском регионе;
· увеличивает риск преждевременных родов, ЗВУР, неонатальной смертности;
· передача от матери к ребенку приводит к неонатальным конъюнктивитам и пневмонии в 30-40% случаев;
· необходимо предоставить сведения о методах профилактики конъюнктивита во время родов - закладывание тетрациклиновой или эритромициновой мази в конъюнктивы новорожденного к концу первого часа после родов;
· скрининг на бессимптомный хламидиоз не должен предлагаться, так как нет достоверных доказательств их эффективности и рентабельности (3a);
· «золотой стандарт» диагностики хламидиоза - проведение ПЦР;
· лечение неосложненной генитальной хламидиозной инфекции при беременности (амбулаторно):
- эритромицин 500 мг четыре раза в день в течение 7 дней или
- амоксицилином 500 мг три раза в день в течение 7 дней или
- азитромицин или клиндамицин.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ)
· ЦМВ остается наиболее важной причиной врожденных вирусных инфекций в популяции;
· риск передачи ЦМВ инфекции почти исключительно связан с первичным инфицированием (1-4% всех женщин);
· два возможных варианта течения ЦМВ инфекции среди новорожденных, инфицированных от матерей до рождения:
- генерализованная инфекция (10-15% инфицированных плодов) - от умеренного увеличения печени и селезенки (с желтухой) до гибели. С поддерживающим лечением большинство новорожденных с ЦМВ заболеванием выживают. Несмотря на это от 80% до 90% из этих новорожденных имеют осложнения в первые годы жизни, которые могут включать потерю слуха, ухудшение зрения и разной степени задержку умственного развития;
- бессимтомная форма (90% всех инфицированных плодов) - в 5-10% случаев могут развиваться разной степени слуховые, умственные или координационные проблемы;
· риск осложнений у женщин, которые были инфицированы как минимум за 6 месяцев до оплодотворения не превышает 1%;
· рутинный скрининг не должен предлагаться всем беременным из-за невозможности, практически, доказать наличие первичной инфекции, отсутствия эффективного способа лечения ЦМВ инфекции, трудностей диагностики инфицирования и поражения плода (2a);
· прерывание беременности до 22 недель возможно в крайне редких случаях при:
- подтвержденной первичной инфекции матери;
- позитивных результатах амниоцентеза;
- неспецифичные ультразвуковые данные (аномалии плода, задержка развития).

Токсоплазмоз
· распространенность в Казахстане, в основном, низкая, поэтому рутинный скрининг не предлагается (2a);
· путь передачи от матери к ребенку - трансплацентраный, может вызвать внутриутробную гибель, ЗВУР, задержку умственного развития, дефекты слуха и слепоту;
· риск передачи в основном связан с первичной инфекцией;
· риск инфекции плода зависит от гестационного срока:
- самый низкий (10-25%), когда мать инфицируется в первом триместре - тяжелые поражения наблюдаются до 14% случаев;
- самый высокий (60-90%), когда мать инфицируется в третьем триместре - тяжелые поражения практически не встречаются;
· лечение - Спирамицин (не рекомендуется до 18-ой недели беременности), при этом отсутствуют достоверные доказательства эффективности лечения в предупреждении врожденных инфекций и поражений плода;
· при первом посещении медицинского специалиста должна быть предоставлена информация о профилактике заражения токсоплазмозом (и других инфекций, передающихся с пищей):
- не есть сырое и непрожаренное мясо;
- тщательно чистить и мыть овощи и фрукты перед едой;
- мыть руки и кухонные поверхности, посуду, после контакта с сырым мясом, овощами и фруктами, морскими продуктами, домашней птице;
- одевать перчатки во время садоводства или контакта с землей, которые могут быть заражены фекалиями кошек. После работы необходимо тщательно вымыть руки;
- если есть возможность, избегать прикосновения с миской или туалетом кошек, если нет помощника, всегда делать это в перчатках;
- не выпускать кошек из дома, не брать в дом во время беременности бездомных кошек, не рекомендуется давать кошкам сырое или недостаточно обработанное мясо;
· пациентки, перенесшие токсоплазмоз не представляют опасности для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах.

Генитальный герпес
· распространенность носительства в Казахстане в большинстве регионов высокая;
· скрининг не рекомендуется, так как результаты не меняют тактику ведения (2a);
· поражение плода варьирует в широких пределах - от бессимптомного течения до поражения только кожи, в тяжелых случаях - поражение глаз, нервной системы, генерализованные формы;
· риск заражения новорожденного высок в случае первичного заражения матери непосредственно перед родами (до 2-х недель) (риск до 30-50%) - необходимо предложить родоразрешение путем КС;
· при рецидивах инфекции риск очень низкий (<1-3%) - рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути;
· герпетическая инфекция не является показанием для госпитализации женщин. Женщины, у которых обнаруживается активная форма во время родов, должны соблюдать личную гигиену при контакте с ребенком, и не должны брать в руки другого ребенка. Изоляция не требуется.

Сифилис
· распространенность в популяции значительно варьирует в различных регионах, но остается относительно высокой;
· скрининг предлагается всем женщинам дважды в течение беременности (при постановке на учет и в 30 недель) (2a);
· больные сифилисом пациентки имеют высокий риск наличия других ИППП, поэтому им должно быть предложено дополнительное обследование;
· лечение - пенициллин, может быть проведено амбулаторно;
· женщина, прошедшая адекватный курс лечения сифилиса не нуждается в изоляции от других женщин и не представляет собой риск для своего ребенка;
· консультирование, лечение и контроль - у венеролога.

Туберкулез
· при заражении в неонатальный период - высокий риск смертности;
· активная форма туберкулеза - показание к лечению (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутал). Эти препараты безопасны для беременных женщин и для плода;
· стрептомицин, этионамид и протионамид должны быть исключены из-за своей опасности;
· необходимо информировать будущую мать о ведении послеродового периода:
- изоляция от ребенка не потребуется;
- грудное вскармливание возможно, применение всех противотуберкулезных препаратов в период грудного вскармливания не представляет опасности;
- необходимо продолжение полного курса лечения матери;
- ребенок должен будет получить профилактическое лечение;
· необходимо иметь информацию о жилищных условиях проживания будущего ребенка, наличия проживающих в одной квартире или доме людей с активной формой туберкулеза для своевременных мер при выписке новорожденного из родильного отделения.

Приложение С

Вес женщины. Измерение прибавки веса при каждом посещении необоснованно, и нет необходимости советовать женщинам вносить ограничения в режим питания, чтобы ограничить прибавку веса.

Пельвиметрия. Рутинная пельвиметрия не рекомендуется. Доказано, что данные ни клинической, ни рентгенологической пельвиометрии не обладают достаточной прогностической значимостью для определения несоответствия размеров головки плода и таза матери, что лучше всего выявляется при тщательном наблюдении за течением родов (2a).

Рутинная аускультация сердцебиения плода не имеет никакой прогностической ценности, так как может лишь ответить на вопрос: жив ли ребенок? Но в некоторых случаях может придать уверенности пациентке, что с ребенком все хорошо.

Подсчет шевелений плода. Рутинный подсчет приводит к более частому выявлению снижения активности плода, более частому применению дополнительных методов оценки состояния плода, к более частым госпитализациям беременных и к увеличению числа индуцированных родов. Большее значение имеет не количественная, а качественная характеристика шевелений плода (1b).

Преэклампсия .
- Риск развития преэклампсии должен оцениваться при первом посещении для определения соответствующего расписания антенатальных визитов. Факторы риска, вызывающие необходимость более частого посещения после 20 недель, включают: первые предстоящие первые роды, возраст старше 40 лет; наличие преэклампсии в анамнезе у близких родственников (мать или сестра), ИМТ >35 при первом посещении, многоплодие или имеющееся заболевание сосудов (гипертензия или диабет)
- Всякий раз, когда измеряется артериальное давление во время беременности, нужно брать порцию мочи на определение протеинурии
- Беременные должны быть проинформированы о симптомах тяжелой преэклампсии, так как их наличие может быть связано с более неблагоприятными исходами для матери и ребенка (головная боль, затуманенное зрение или мелькание в глазах; умеренная или сильная боль под ребрами; рвота; быстрое возникновение отеков лица, рук и ног)

Рутинное УЗИ во второй половине беременности. Изучение клинической значимости рутинных ультразвуковых исследований на поздних сроках беременности выявило увеличение количества случаев дородовой госпитализации и индуцированных родов без какого-либо улучшения перинатальных исходов (1b). Однако доказана целесообразность УЗИ в особых клинических ситуациях:
- при определении точных признаков жизнедеятельности или гибели плода;
- при оценке развития плода с подозрением на ЗВУР;
- при определении локализации плаценты;
- подтверждении предполагаемой многоплодной беременности;
- оценке объема амниотической жидкости при подозрении на много- или маловодие;
- уточнении положения плода;
- при таких процедурах, как наложение кругового шва на шейку матки или наружный поворот плода на головку.

Допплеровское УЗИ пупочных и маточных артерий . Рутинное Допплеровское ультразвуковое исследование пупочной артерии не должно предлагаться.

Стрессовая и нестрессовая КТГ. Отсутствуют доказательства целесообразности применения КТГ в дородовый период в качестве дополнительной проверки благополучия плода при беременностях, даже высокого риска (1a). В 4-х исследованиях, оценивающих влияние рутинной КТГ, были получены идентичные результаты - увеличение перинатальной смертности в группе КТГ (в 3 раза!), при отсутствии влияния на частоту кесаревых сечений, рождения детей с низкой оценкой по шкале Апгар, неврологических нарушений у новорожденных и госпитализации в неонатальный ПИТ. Применение этого метода показано только при внезапном уменьшении шевелений плода или при дородовом кровотечении.

ПРИЛОЖЕНИЕ Д
ГРАВИДОГРАММА

Ведение гравидограммы обязательно при каждом посещении во втором и третьем триместре. На гравидограмме отмечается высота стояния дна матки (ВДМ) в см (на вертикальной оси) соответственно сроку беременности (на горизонтальной оси). Строится график изменения ВДМ при беременности. Важно не нахождение измеренной высоты дна матки между линиями, а параллельность им.

ПРИЛОЖЕНИЕ Е

План родов

(Заполняется совместно с медицинским работником)
Мое имя _______________________________________________
Ожидаемый срок родов________________________________________
Имя моего доктора _______________________________
Доктором моего ребенка будет _________________________
Поддерживающий человек во время родов будет ________________

Эти люди будут присутствовать в родах ______________________

__ Дородовое обучение в ПМСП

Занятия для пап
__ Родильный дом

__ Дородовые курсы помимо ПМСП

Хотите ли Вы сообщить что-либо дополнительно о себе (важные моменты, страх, озабоченность)_______________________________________________________

Моя цель:
__ Чтобы только близкие мне люди и медсестра поддерживали и успокаивали меня
__ Чтобы проводилось медикаментозное обезболивание помимо поддержки и утешения
__ Другое, объясните___________________________________

__ Первый период родов (схватки)
Пожалуйста, отметьте, какие успокаивающие меры Вы бы хотели, чтобы Ваша акушерка предложила Вам во время родов:
__ Надеть свою собственную одежду
__ Прогулка
__ Горячий/холодный компресс
__ Много подушек
__ Использование родового шара
__ Слушать мою любимую музыку
__ Сосредоточиться на любимом предмете
__ Массаж
__ Эпидуральная анастезия

Рождение ребенка

Ваша акушерка поможет Вам найти различные удобные позиции во втором периоде родов. Какие из нижеследующих моментов Вы бы хотели попробовать:
__ Вертикальное положение во время родов
__ На боку
__ Не хочу использовать акушерское кресло

После рождения моего ребенка, мне хотелось бы:
__ Чтобы _______________ перерезал пуповину
__ Положили ребенка мне на живот сразу после рождения
__ Завернули в одеяло прежде, чем передать его мне
__ Чтобы ребенку надели собственную шапочку и носочки
__ Что бы в первый раз запеленали моего ребенка
__ Чтобы сняли видео или сделали фотографии во время родов

Неожиданные случаи во время родов

Если Вам необходимо получить больше информации по следующим вопросам, спросите Вашего врача или акушерку:
Использование щипцов/вакуум экстракции
__ Амниотомия
__ Эпизиотомия
__ Мониторинг плода
__ Родовозбуждение
__ Родостимуляция
__ Роды путем кесарева сечения

От рождения ребенка до выписки

Наше акушерское отделение считает необходимым совместное пребывание матери и ребенка в течение 24 часов. Медицинские работники будут Вас поддерживать и помогать Вам в уходе за Вашим ребенком, когда он будет находиться с вами в одной палате.

Я собираюсь:
__ Кормить ребенка грудью
__ Давать дополнительное питание или докорм моему ребенку

Во время нахождения в отделении мне хотелось бы:
__ Все время находиться с ребенком
__ Присутствовать во время исследования моего ребенка неонатологом
__ Присутствовать во время проведения процедур моему ребенку
__ Чтобы медсестра показала, как купать моего ребенка
__ Купать моего ребенка самой
__ Произвести моему ребенку обрезание
__ Чтобы ребенку сделали прививки БЦЖ и гепатит В
__ Другое_______________________________________________________________________

Следующие люди будут помогать мне дома

________________________________________________________

Ваши предложения и комментарии

Я хотела бы, чтобы меня навестили после выписки из роддома:
__ Да. Кто?________________________________
__ Нет
__ Не решила

Подпись___________________________ дата___________________________________

Подпись специалиста собравшего информацию _________________________________

ПРИЛОЖЕНИЕ Ж

Как заботиться о себе в период беременности

· Полноценная забота о себе в период беременности поможет Вам сохранить не только свое здоровье, но и здоровье Вашего будущего ребенка. Как только вам показалось, что Вы беременны, сразу обратитесь в женскую консультацию. Если беременность подтвердится, и Вас поставят на учет, регулярно посещайте своего лечащего врача в соответствии с установленным расписанием.
· Ешьте здоровую пищу (более подробную информацию см. ниже). Вы прибавите в весе примерно 8-16 кг в зависимости от того, сколько Вы весили до беременности. Беременность - не время для похудения.
· Спите или отдыхайте, когда испытываете в этом потребность. Не изнуряйте себя, но и не расслабляйтесь полностью. Потребность во сне у каждого человека индивидуальна, но большинству достаточно восьми часов в сутки.
· Не курите и избегайте пребывания рядом с курящими. Если вы курите, бросайте как можно скорее!
· Не употребляйте никаких алкогольных напитков (пиво, вино, крепкие спиртные напитки и т.п.). Разумеется, о наркотиках не может быть и речи!
· Не принимайте никаких таблеток или других медикаментов, кроме тех, которые прописал Вам врач. Помните, что травы и травяные настойки/чаи также являются лекарствами.
· Во время беременности Вам также следует избегать сильных и едких запахов (таких, как запах краски или лака). Необходимы также меры предосторожности при обращении с хозяйственными чистящими и моющими средствами: внимательно читайте инструкции на этикетках и следуйте им, пользуйтесь перчатками и не работайте в плохо проветриваемом помещении.
· Если у Вас есть кошка, попросите кого-нибудь из участников семьи убирать ее туалет, либо обязательно пользуйтесь резиновыми перчатками (существует заболевание - токсоплазмоз, передаваемое через кошачьи испражнения и опасное для беременных женщин). Во всем остальном Ваши домашние любимцы не представляют опасности для Вас и для Вашего ребенка.
· Физические упражнения полезны как Вам, так и Вашему ребенку. Если не возникает проблем (подробный список проблем см. ниже), Вы можете продолжать выполнять те же упражнения, что и до беременности. Пешие прогулки и плавание - особенно хорошие и удобные способы сохранить активность, стимулировать кровообращение и контролировать прибавку в весе.
· Сексуальные отношения во время беременности нормальны и безопасны для Вашего здоровья. Они не причинят вреда и Вашему ребенку. Не беспокойтесь, если из-за гормональных изменений сексуальное желание возросло или снизилось - это также нормально и для каждой женщины индивидуально. Есть несколько мер предосторожности, которые Вы должны соблюдать. Поскольку Ваш живот будет постепенно увеличиваться, Вам, возможно, придется попробовать различные позы для выбора наиболее удобной. Не рекомендуется лежать на спине. Если ранее у Вас был выкидыш или преждевременные роды, врач может посоветовать Вам воздержаться от сексуальных контактов. А в случае, если у Вас открылось вагинальное кровотечение, появились боли или начали истекать околоплодные воды, исключите сексуальные контакты и как можно скорее обратитесь к врачу.
· Не стесняйтесь обращаться к своему лечащему врачу или акушерке за информацией и ставить их в известность, если Вы плохо себя почувствовали. Именно сейчас своевременно получить информацию о пользе грудного вскармливания и методах планирования семьи для кормящих женщин.

Здоровое питание для Вас и Вашего ребенка
· Конечно, хорошее питание важно как для Вашего здоровья, так и для роста и развития Вашего ребенка. Здоровое питание во время беременности столь же важно, как здоровое питание в любой другой период жизни женщины. Не существует «магических» продуктов, которые особо необходимы для нормального течения беременности. Очень мало и «запрещенных» продуктов. Конечно, Вам следует избегать продуктов, на которые у Вас есть аллергия; старайтесь также употреблять как можно меньше сладостей, жирной пищи.
· По структуре Ваше питание должно напоминать пирамиду: наиболее широкая часть, «базис», состоит из хлеба, зерновых культур, каш и макаронных изделий. Вам следует есть этих продуктов больше, чем каких-либо других. Фрукты и овощи образуют вторую по величине группу необходимых продуктов питания. Третью, еще меньшую группу составляют молочные продукты, а также мясо, бобовые яйца и орехи. На верхушке пирамиды находятся жиры, масла и сладости, которые рекомендуется есть в минимальных количествах. Если у Вас возникают какие-либо вопросы относительно здорового питания, обратитесь за помощью к врачу.
· Беременные нуждаются в большем количестве железа и фолиевой кислоты. Ешьте продукты, богатые железом (бобовые, листовые зеленые овощи, молоко, яйца, мясо, рыба, домашняя птица) и фолиевой кислотой (бобовые, яйца, печень, свекла, капуста, горох, помидоры). Также принимайте витамины и таблетки, содержащие железо, если их Вам порекомендует врач.
· Если у Вас не очень хороший аппетит, принимайте пищу небольшими порциями по 5-6 раз в день вместо 3 больших приемов пищи.
· Выпивайте восемь стаканов жидкости, желательно воды, ежедневно. Не пейте более трех стаканов в день напитков, содержащих кофеин (чай, кофе, кола) или напитков с большим содержанием сахара. Особенно не рекомендуется употреблять чай и кофе вместе с пищей (кофеин препятствует усвоению железа).

Неудобства, связанные с беременностью

Беременность - время физических и эмоциональных изменений. В определенные периоды беременности многие женщины испытывают некоторый дискомфорт. Не волнуйтесь. Это обычные проблемы, которые уйдут после рождения ребенка. Наиболее распространенные неудобства таковы:
· Учащенное мочеиспускание, особенно в первые три и последние три месяца.
· Повышенная утомляемость, особенно в первые три месяца. Чаще отдыхайте, ешьте здоровую пищу и выполняйте легкие физические упражнения. Это поможет Вас ощутить себя менее усталой.
· Тошнота по утрам или в другое время суток зачастую проходит после первых трех месяцев. Старайтесь рано утром съедать сухое печенье или кусочек хлеба. Избегайте острой и жирной пищи. Ешьте понемногу, но часто.
· На пятом месяце беременности может появиться изжога. Чтобы ее избежать, не пейте кофе или газированную воду с кофеином; не ложитесь и не наклоняйтесь сразу после еды; спите, подложив под голову подушку. Если изжога не проходит, обратитесь за советом к лечащему врачу.
· В течение беременности Вас могут беспокоить запоры. Выпивайте по крайней мере 8 стаканов воды и других жидкостей в сутки и ешьте пищу, богатую клетчаткой, например, зеленые овощи и каши с отрубями. Указанный объем воды также поможет Вам избежать инфекций мочеполового тракта.
· Могут отекать лодыжки или ступни. Несколько раз в день поднимайте ноги; спите на боку, чтобы уменьшить отечность.
· В последние 3-4 месяца беременности может появиться боль в пояснице. Носите туфли без каблука, старайтесь не поднимать тяжести; если поднимать тяжести все же приходится, сгибайте колени, а не спину.

Тревожные сигналы

Немедленно обратитесь к медицинскому работнику, если у Вас появится хотя бы один из следующих симптомов:
· кровянистые выделения из половых путей;
· обильные жидкие выделения из влагалища;
· постоянная головная боль, нарушение зрения с появлением в глазах пятнышек или вспышек;
· внезапный отек рук или лица;
· повышение температуры до 38º С и более;
· сильный зуд и жжение во влагалище или усилившиеся влагалищные выделения;
· жжение и боль при мочеиспускании;
· сильная боль в животе, не стихающая, даже когда Вы лежите и расслабляетесь;
· более 4-5 схваток в течение часа;
· если Вы ушибли живот во время падения, автомобильной аварии, или если кто-то Вас ударил;
· после шести месяцев беременности - если Ваш ребенок совершает менее 10 движений в течение 12 часов.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

I посещение – (рекомендовано в сроке до 12 недель)
Консультирование	- сбор анамнеза, выявление риска - выявление перенесенных инфекционных заболеваний (краснуха, гепатит) (см. Приложение А) - Рекомендовать школу подготовки к родам - Рекомендовать посещение специалиста с представителем семьи - Предоставлять информацию с возможностью обсуждать проблемы и задавать вопросы; предложить устную информацию, подкрепленную занятиями по подготовке к родам и печатной информацией. (см. пример Приложение Ж)
Обследование:	- росто-весовые показатели (подсчитать индекс массы тела (ИМТ) (2a); ИМТ= вес (кг) / рост (м) в квадрате: - низкий ИМТ – <19,8 - нормальный – 19,9-26,0 - избыточный – 26,1-29,0 - ожирение – >29,0 - пациентки с ИМТ, отличным от нормального, направляются на консультацию к врачу акушеру-гинекологу - измерение АД; - осмотр ног (варикозное расширение вен) - осмотр в зеркалах – оценка состояния шейки матки и влагалища (формы, длины, рубцовые деформации, варикозное расширение вен); - внутреннее акушерское обследование; - рутинный осмотр молочных желез проводится для выявления онкопатологии; - УЗИ в 10-14 недель беременности: для пренатальной диагностики, уточнения срока беременности, выявления многоплодной беременности.
Лабораторные исследования: Обязательные:	- общий анализ крови и мочи - сахар крови при ИМТ выше 25,0 - группа крови и резус-фактор - бак.посев мочи - скрининг (до 16 недель беременности) - исследование на половые инфекции только при клинических симптомах (см. Приложение А) - мазок на онкоцитологию (приложение) - ВИЧ (100% претестовое консультирование, при получении согласия - тестирование), (см. Приложение В) - RW - биохимические генетические маркеры - HBsAg (проводить обследование на HBsAg при внесении иммунизации иммуноглобулином новорожденного рожденного от носителя HBsAg в ГОБМП приложение В)
Консультация специалистов	- Терапевт/ВОП - Генетик при возрасте старше 35 лет, ВПР у плода в анамнезе, 2 выкидыша в анамнезе, кровнородственный брак
	- фолиевая кислота 0,4 мг ежедневно в течение первого триместра
II посещение - в сроке 16-20 недель
Беседа	- Обзор, обсуждение и запись результатов всех пройденных скрининговых тестов; - выяснение симптомов осложнений данной беременности (кровотечение, подтеканиеоклоплодных вод, шевеление плода) - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов, «Тревожные признаки во время беременности» (см. пример Приложение Ж) - Рекомендовать занятия по подготовке к родам
Обследование:	- измерение АД - осмотр ног (варикозное расширение вен) - измерение высоты дна матки с 20 нед (нанести на гравидограмму) (см. Приложение Д)
Лабораторное обследование:	- анализ мочи на белок - биохимические генетические маркеры (если не проводились при первом визите)
Инструментальное исследование:	- скрининговое УЗИ (18-20 нед.)
Лечебно-профилактические мероприятия:	- прием кальция 1 г в сутки с факторами риска преэклампсии, а также у беременных с низким потреблением кальция до 40 недель - прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75 -125 мг 1 раз в сутки с факторами риска преэклампсии до 36 недель
III посещение - в сроке 24-25 недель
Консультирование	- выявление осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтеканиеоклоплодных вод, шевеление плода) - при необходимости пересмотр плана ведения беременности и направление и консультирование врача акушер – гинеколога - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов, «Тревожные признаки во время беременности» (см. пример Приложение Ж)
Обследование:	- измерение АД. - осмотр ног (варикозное расширение вен) - измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) (см. Приложение Д) - сердцебиение плода
Лабораторные обследования:	- Анализ мочи на белок - Антитела при резус-отрицательном факторе крови
Лечебно-профилактические мероприятия:	- Введение анти-Д иммуноглобулин человеческий с 28 нед. беременным с резус-отрицательным фактором крови без титра антител. В последующем определение титра антител не проводится. Если биологический отец ребенка имеет резус-отрицательныую кровь, данное исследование и введение иммуноглобулина не проводится.
IV посещение - в сроке 30-32 недели
Беседа	- выявление осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтеканиеоклоплодных вод, шевеление плода), тревожные признаки - при необходимости пересмотр плана ведения беременности и консультирование врача акушер – гинеколога, при наличии осложнений - госпитализация - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; «План родов» (см. приложение Е)
Обследование:	- Повторное измерение ИМТ у женщин с исходно низким показателем (ниже 18,0) - измерение АД; - осмотр ног (варикозное расширение вен) - измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) - сердцебиение плода - оформление дородового отпуска
Лабораторные исследования:	- RW, ВИЧ - анализ мочи на белок - общий анализ крови
V посещение - в сроке 36 недель
Беседа	- выявление симптомов осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтеканиеоклоплодных вод, шевеление плода) - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; «Грудное вскармливание. Послеродовая контрацепция»
Обследование:	- наружное акушерское обследование (положение плода); - осмотр ног (варикозное расширение вен) - измерение АД; - измерение высота дна матки (нанести на гравидограмму) - наружное акушерское обследование - сердцебиение плода - анализ мочи на белок
VI посещение- в сроке 38-40 недель
Беседа	- выявление симптомов осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтеканиеоклоплодных вод, шевеление плода) - при необходимости пересмотр плана ведения беременности и направление и консультирование врача акушер – гинеколога - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; - «Грудное вскармливание. Послеродовая контрацепция»
Обследование:
VII посещение - в сроке 41 недель
Беседа	- выявление симптомов осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтеканиеоклоплодных вод, шевеление плода), тревожные признаки - при необходимости пересмотр плана ведения беременности и направление и консультирование врача акушер – гинеколога - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; - Обсуждение вопросов о госпитализации для родоразрешения.
Обследование:	- измерение АД; - осмотр ног (варикозное расширение вен) - наружное акушерское обследование (положение плода); - измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) - наружное акушерское обследование - сердцебиение плода - анализ мочи на белок

На основании анамнеза, данных физикального обследования и лабораторных анализов выявляют следующие неблагоприятные прогностические факторы.

I. Социальнобиологические:
- возраст матери (до 18 лет; старше 35 лет);
- возраст отца старше 40 лет;
- профессиональные вредности у родителей;
- табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания;
- массоростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса на 25% выше или ниже нормы).

II. Акушерскогинекологический анамнез:
- число родов 4 и более;
- неоднократные или осложненные аборты;
- оперативные вмешательства на матке и придатках;
- пороки развития матки;
- бесплодие;
- невынашивание беременности;
- неразвивающаяся беременность (НБ);
- преждевременные роды;
- мертворождение;
- смерть в неонатальном периоде;
- рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития;
- рождение детей с низкой или крупной массой тела;
- осложнённое течение предыдущей беременности;
- бактериальновирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис,
гонорея и др.).

III. Экстрагенитальные заболевания:
- сердечнососудистые: пороки сердца, гипер и гипотензивные расстройства;
- заболевания мочевыделительных путей;
- эндокринопатия;
- болезни крови;
- болезни печени;
- болезни легких;
- заболевания соединительной ткани;
- острые и хронические инфекции;
- нарушение гемостаза;
- алкоголизм, наркомания.

IV. Осложнения беременности:
- рвота беременных;
- угроза прерывания беременности;
- кровотечение в I и II половине беременности;
- гестоз;
- многоводие;
- маловодие;
- плацентарная недостаточность;
- многоплодие;
- анемия;
- Rh и АВ0 изосенсибилизация;
- обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, цитомегалия, др.).
- анатомически узкий таз;
- неправильное положение плода;
- переношенная беременность;
- индуцированная беременность.

Для количественной оценки факторов используют балльную систему, дающая возможность не только оценить вероятность неблагоприятного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов.

Исходя из расчетов оценки каждого фактора в баллах, авторы выделяют следующие степени риска: низкую - до 15 баллов; среднюю - 15–25 баллов; высокую - более 25 баллов. Самая частая ошибка при подсчете баллов заключается в том, что врач не суммирует показатели, кажущиеся ему несущественными.

Похожая информация.

В основе плана обследования и ведения физиологической беременности лежит приказ Минздрава РФ 572Н. В клинике ЕМС используется программа ведения физиологической беременности, разработанная на основании данного приказа.

Ведение беременности – это комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на благополучное вынашивание и рождение здорового малыша. Женщине, ожидающей ребенка, оказывается не только необходимая медицинская, но также информационная и психологическая поддержка.

Первичный прием

Первое обращение к врачу может происходить при задержке менструации на 2-3 недели. Проводится диагностическое УЗИ, целью которого является визуализация маточной беременности. Если беременность установлена на очень раннем сроке, может потребоваться второе диагностическое УЗИ для подтверждения, что беременность прогрессирует. Как правило, с 6-ой недели уже регистрируется сердцебиение эмбриона.

Когда нужно становиться на учет?

Для эффективного ведения беременности и своевременного выявления индивидуальных особенностей и вероятных осложнений, пройти все необходимые клинические тесты рекомендуется до 12 недели.

Врачебное наблюдение за беременностью необходимо, даже если она протекает без осложнений.

Особенности ведения беременности в каждом триместре

Ведение беременности имеет свои особенности в каждом триместре.

При нормально протекающей беременности кратность обращений по беременности должна быть не менее 7 раз (согласно приказу №572).

• до 32 недели – 1 раз в месяц;
• с 32-ой недели - 1 раз в 2 недели;
• с 36-ой недели- 1 раз в неделю.

Если при проведении обследования были обнаружены какие-либо нарушения со стороны здоровья беременной или плода, частота посещений увеличивается. Может быть установлен индивидуальный график посещения гинеколога.

Ведение беременности в первом триместре

После первичного визита к врачу в течение следующих 10-14 дней рекомендуется пройти все назначенные гинекологом клинические исследования. Ранняя диагностика (до 12 недель) позволяет выделить основные факторы риска, угрожающие нормальному протеканию беременности и своевременно принять необходимые меры.

Стандартное общеклиническое обследование включает:

биохимический анализ крови;

коагулограмму;

кровь на сифилис, ВИЧ, гепатит В, С;

кровь на группу и резус-фактор;

анализ на TORCH- инфекции (Т- токсоплазмоз, О- другие инфекции, R - краснуха, С- цитомегаловирус, H - герпес);

анализ на ТТГ (тиреотропный гормон);

мазок на микрофлору;

мазки на половые инфекции (ПЦР-диагностика);

мазок на цитологию.

Также потребуются консультации узких специалистов – терапевта, офтальмолога, оториноларинголога, стоматолога и других (по показаниям). Также проводится электрокардиография (ЭКГ).

Согласно приказу Минздрава РФ 572Н, анализ на TORCH-инфекции предполагает обязательное определение антител к токсоплазмозу и краснухе.

Стандартный анализ на коагулограмму не включает Д-димер и содержит минимальные показатели, требующиеся для определения параметров гемостаза. Расширенный анализ проводится при наличии показаний.

При отрицательном резус-факторе беременной необходимо получить информацию о резусе и группе крови супруга. При наличии резус-отрицательного типа крови, каждые 4 недели будущей маме необходимо сдавать кровь на титры антител к резусу. Далее на сроке 28-30 недель проводится профилактика резус-конфликта: введение анти-D иммуноглобулина 1500 МЕ в/м однократно.

Стандартный мазок на ЗППП направлен на исключение хламидиоза.

Цитологический мазок берется методом соскоба с шейки матки. Выполняется он однократно, и сделать его следует как можно раньше.

Пренатальный ультразвуковой скрининг с морфологическим исследованием

В I триместре в интервале 11-13 недель проводится пренатальный скрининг, направленный на выявление рисков по хромосомной патологии плода.

Дополнительно, по показаниям, врач может рекомендовать пройти другие исследования: НИПТ (неинвазивный пренатальный тест) или при необходимости, инвазивную диагностику.

Ведение беременности во втором триместре

Согласно приказу, во II триместре, помимо стандартных клинических исследований крови и мочи, назначается бактериологический посев мочи.

Также во втором триместре проводят морфологическое УЗИ плода. Обследование проводят с 18 по 20 неделю. Оно направлено на полное исследование анатомических структур плода. Данное исследование в ЕМС проводится врачом-экспертом.

В клинике ЕМС после морфологического УЗИ дополнительно может проводиться УЗИ- фетометрия - измерение биометрических параметров плода, направленное на контроль темпов роста плода.

Во втором триместре будущей маме нужно пройти еще одно важное обследование – тест на толерантность к глюкозе, направленный на выявление или исключение гестационного сахарного диабета. Согласно стандартам, он выполняется с 24 по 28 недели.

Ведение беременности в третьем триместре

В III триместре в 30 недель повторяют основные общеклинические тесты:

клинический анализ крови и мочи;

биохимический анализ крови;

коагулограмма;

анализ на сифилис, ВИЧ, гепатиты B, C;

мазок на микрофлору;

посев на стрептококк группы В;

морфологическое УЗИ плода с допплерометрией;

кардиотокографию.

Также в 30 недель необходима повторная консультация узких специалистов.

Физиологические роды могут наступить в интервале 38-41 недели. Это индивидуально и зависит от первоначальных параметров течения беременности, наличия сопутствующей патологии и др.

Преимущества обращения в ЕМС:

Ведение беременности и родов любой сложности: у пациенток с сопутствующими заболеваниями, с рубцом на матке или при многоплодной беременности.

Команда врачей с опытом работы в клиниках Европы, США и Израиля.

Комфорт и удовольствие от пребывания: делюкс и люкс-студии, семейные люкс-апартаменты.

VI. Порядок оказания медицинской помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией в период беременности, родов и в послеродовой период

51. Оказание медицинской помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией в период беременности, родов и в послеродовом периоде осуществляется в соответствии с разделами I и III настоящего Порядка.

52. Лабораторное обследование беременных женщин на наличие в крови антител к вирусу иммунодефицита человека (далее - ВИЧ) проводится при постановке на учет по беременности.

53. При отрицательном результате первого обследования на антитела к ВИЧ, женщинам, планирующим сохранить беременность, проводят повторное тестирование в 28-30 недель. Женщин, которые во время беременности употребляли парентерально психоактивные вещества и (или) вступали в половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером, рекомендуется обследовать дополнительно на 36 неделе беременности.

54. Молекулярно-биологическое обследование беременных на ДНК или РНК ВИЧ проводится:

а) при получении сомнительных результатов тестирования на антитела к ВИЧ, полученных стандартными методами (иммуноферментный анализ (далее - ИФА) и иммунный блоттинг);

б) при получении отрицательных результатов теста на антитела к ВИЧ, полученных стандартными методами в случае, если беременная женщина относится к группе высокого риска по ВИЧ-инфекции (употребление наркотиков внутривенно, незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером в течение последних 6 месяцев).

55. Забор крови при тестировании на антитела к ВИЧ осуществляется в процедурном кабинете женской консультации с помощью вакуумных систем для забора крови с последующей передачей крови в лабораторию медицинской организации с направлением.

56. Тестирование на антитела к ВИЧ сопровождается обязательным дотестовым и послетестовым консультированием.

Послетестовое консультирование проводится беременным женщинам независимо от результата тестирования на антитела к ВИЧ и включает обсуждение следующих вопросов: значение полученного результата с учетом риска заражения ВИЧ-инфекцией; рекомендации по дальнейшей тактике тестирования; пути передачи и способы защиты от заражения ВИЧ-инфекцией; риск передачи ВИЧ-инфекции во время беременности, родов и грудного вскармливания; методы профилактики передачи ВИЧ-инфекци# от матери ребенку, доступные для беременной женщины с ВИЧ-инфекцией; возможность проведения химиопрофилактики передачи ВИЧ ребенку; возможные исходы беременности; необходимость последующего наблюдения матери и ребенка; возможность информирования о результатах теста полового партнера и родственников.

57. Беременных женщин с положительным результатом лабораторного обследования на антитела к ВИЧ, врач-акушер-гинеколог, а в случае его отсутствия - врач общей практики (семейный врач), медицинский работник фельдшерско-акушерского пункта, направляет в Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации для дополнительного обследования, постановки на диспансерный учет и назначения химиопрофилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ (антиретровирусной терапии).

Информация, полученная медицинскими работниками о положительном результате тестирования на ВИЧ-инфекцию беременной женщины, роженицы, родильницы, проведении антиретровирусной профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, совместном наблюдении женщины со специалистами Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации, перинатальном контакте ВИЧ-инфекции у новорожденного, не подлежит разглашению, за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством.

58. Дальнейшее наблюдение беременной женщины с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции осуществляется совместно врачом-инфекционистом Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации и врачом-акушером-гинекологом женской консультации по месту жительства.

При невозможности направления (наблюдения) беременной женщины в Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации наблюдение осуществляет врач-акушер-гинеколог по месту жительства при методическом и консультативном сопровождении врача-инфекциониста Центра профилактики и борьбы со СПИД.

Врач-акушер-гинеколог женской консультации в период наблюдения за беременной женщиной с ВИЧ-инфекцией направляет в Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации информацию о течении беременности, сопутствующих заболеваниях, осложнениях беременности, результатах лабораторных исследований для корректировки схем антиретровирусной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку и (или) антиретровирусной терапии и запрашивает из Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации информацию об особенностях течения ВИЧ-инфекции у беременной женщины, режиме приема антиретровирусных препаратов, согласовывает необходимые методы диагностики и лечения с учетом состояния здоровья женщины и течения беременности.

59. В течение всего периода наблюдения беременной женщины с ВИЧ-инфекцией врач-акушер-гинеколог женской консультации в условиях строгой конфиденциальности (с использованием кода) отмечает в медицинской документации женщины ее ВИЧ-статус, наличие (отсутствие) и прием (отказ от приема) антиретровирусных препаратов, необходимых для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, назначенных специалистами Центра профилактики и борьбы со СПИД.

Об отсутствии у беременной женщины антиретровирусных препаратов, отказе от их приема, врач-акушер-гинеколог женской консультации незамедлительно информирует Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации для принятия соответствующих мер.

60. В период диспансерного наблюдения за беременной женщиной с ВИЧ-инфекцией рекомендуется избегать процедур, повышающих риск инфицирования плода (амниоцентез, биопсия хориона). Рекомендуется использование неинвазивных методов оценки состояния плода.

61. При поступлении на роды в акушерский стационар необследованных на ВИЧ-инфекцию женщин, женщин без медицинской документации или с однократным обследованием на ВИЧ-инфекцию, а также употреблявших в течение беременности психоактивные вещества внутривенно, или имевших незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером, рекомендуется лабораторное обследование экспресс-методом на антитела к ВИЧ после получения информированного добровольного согласия.

62. Тестирование роженицы на антитела к ВИЧ в акушерском стационаре сопровождается дотестовым и послетестовым консультированием, включающим информацию о значении тестирования, методах профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (применение антиретровирусных препаратов, способе родоразрешения, особенностях вскармливания новорожденного (после рождения ребенок не прикладывается к груди и не вскармливается материнским молоком, а переводится на искусственное вскармливание).

63. Обследование на антитела к ВИЧ с использованием диагностических экспресс-тест-систем, разрешенных к применению на территории Российской Федерации, проводится в лаборатории или приемном отделении акушерского стационара медицинскими работниками, прошедшими специальную подготовку.

Исследование проводится в соответствии с инструкцией, прилагаемой к конкретному экспресс-тесту.

Часть образца крови, взятого для проведения экспресс-теста, направляется для проведения обследования на антитела к ВИЧ по стандартной методике (ИФА, при необходимости иммунный блот) в скрининговой лаборатории. Результаты этого исследования немедленно передаются в медицинскую организацию.

64. Каждое исследование на ВИЧ с применением экспресс тестов должно сопровождаться обязательным параллельным исследованием той же порции крови классическими методами (ИФА, иммунный блот).

При получении положительного результата оставшаяся часть сыворотки или плазмы крови направляется в лабораторию Центра по профилактике и борьбе со СПИД субъекта Российской Федерации для проведения верификационного исследования, результаты которого немедленно передаются в акушерский стационар.

65. В случае получения положительного результата тестирования на ВИЧ в лаборатории Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации женщина с новорожденным после выписки из акушерского стационара направляется в Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации для консультирования и дальнейшего обследования.

66. В экстренных ситуациях, при невозможности ожидания результатов стандартного тестирования на ВИЧ-инфекцию из Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации, решение о проведении профилактического курса антиретровирусной терапии передачи ВИЧ от матери ребенку принимается при обнаружении антител к ВИЧ с помощью экспресс-тест-систем. Положительный результат экспресс-теста является основанием только для назначения антиретровирусной профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку, но не для постановки диагноза ВИЧ-инфекции.

67. Для обеспечения профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в акушерском стационаре постоянно должен иметься необходимый запас антиретровирусных препаратов.

68. Проведение антиретровирусной профилактики у женщины в период родов осуществляет врач-акушер-гинеколог, ведущий роды, в соответствии с рекомендациями и стандартами по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку.

69. Профилактический курс антиретровирусной терапии во время родов в акушерском стационаре проводится:

а) у роженицы с ВИЧ-инфекцией;

б) при положительном результате экспресс-тестирования женщины в родах;

в) при наличии эпидемиологических показаний:

невозможность проведения экспресс-тестирования или своевременного получения результатов стандартного теста на антитела к ВИЧ у роженицы;

наличие в анамнезе у роженицы в период настоящей беременности парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с партнером с ВИЧ-инфекцией;

при отрицательном результате обследования на ВИЧ-инфекцию, если с момента последнего парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером прошло менее 12 недель.

70. Врачом-акушером-гинекологом принимаются меры по недопущению длительности безводного промежутка более 4 часов.

71. При ведении родов через естественные родовые пути проводится обработка влагалища 0,25% водным раствором хлоргексидина при поступлении на роды (при первом влагалищном исследовании), а при наличии кольпита - при каждом последующем влагалищном исследовании. При безводном промежутке более 4 часов обработку влагалища хлоргексидином проводят каждые 2 часа.

72. Во время ведения родов у женщины с ВИЧ-инфекцией при живом плоде рекомендуется ограничить проведение процедур, повышающих риск инфицирования плода: родостимуляция; родоусиление; перинео(эпизио)томия; амниотомия; наложение акушерских щипцов; вакуум-экстракция плода. Выполнение данных манипуляций производится только по жизненным показаниям.

73. Плановое кесарево сечение для профилактики интранатального заражения ребенка ВИЧ-инфекцией проводится (при отсутствии противопоказаний) до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод при наличии хотя бы одного из следующих условий:

а) концентрация ВИЧ в крови матери (вирусная нагрузка) перед родами (на сроке не ранее 32 недели беременности) более или равна 1 000 коп/мл;

б) вирусная нагрузка матери перед родами неизвестна;

в) антиретровирусная химиопрофилактика не проводилась во время беременности (или проводилась в режиме монотерапии или ее продолжительность была менее 4 недель) или невозможно применить антиретровирусные препараты в родах.

74. При невозможности проведения химиопрофилактики в родах кесарево сечение может быть самостоятельной профилактической процедурой, снижающей риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией в период родов, при этом его проводить не рекомендуется при безводном промежутке более 4 часов.

75. Окончательное решение о способе родоразрешения женщины с ВИЧ-инфекцией принимается врачом-акушером-гинекологом, ведущим роды, в индивидуальном порядке, с учетом состояния матери и плода, сопоставляя в конкретной ситуации пользу от снижения риска заражения ребенка при проведении операции кесарева сечения с вероятностью возникновения послеоперационных осложнений и особенностей течения ВИЧ-инфекции.

76. У новорожденного от ВИЧ-инфицированной матери сразу после рождения осуществляется забор крови для тестирования на антитела к ВИЧ с помощью вакуумных систем для забора крови. Кровь направляется в лабораторию Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации.

77. Антиретровирусная профилактика новорожденному назначается и проводится врачом-неонатологом или врачом-педиатром независимо от приема (отказа) антиретровирусных препаратов матерью в период беременности и родов.

78. Показаниями к назначению антиретровирусной профилактики новорожденному, рожденному от матери с ВИЧ-инфекцией, положительным результатом экспресс-тестирования на антитела к ВИЧ в родах, неизвестным ВИЧ-статусом в акушерском стационаре являются:

а) возраст новорожденного не более 72 часов (3 суток) жизни при отсутствии вскармливания материнским молоком;

б) при наличии вскармливания материнским молоком (вне зависимости от его продолжительности) - период не более 72 часов (3 суток) с момента последнего вскармливания материнским молоком (при условии его последующей отмены);

в) эпидемиологические показания:

неизвестный ВИЧ статус матери, употребляющей парентерально психоактивные вещества или имеющей половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером;

отрицательный результат обследования матери на ВИЧ-инфекцию, употребляющей парентерально в течение последних 12 недель психоактивные вещества или имеющей половой контакт с партнером с ВИЧ-инфекцией.

79. Новорожденному проводится гигиеническая ванна с раствором хлоргексидина (50 мл 0,25% раствора хлоргексидина на 10 литров воды). При невозможности использовать хлоргексидин используется мыльный раствор.

80. При выписке из акушерского стационара врач-неонатолог или врач-педиатр подробно в доступной форме разъясняет матери или лицам, которые будут осуществлять уход за новорожденным, дальнейшую схему приема химиопрепаратов ребенком, выдает на руки антиретровирусные препараты для продолжения антиретровирусной профилактики в соответствии с рекомендациями и стандартами.

При проведении профилактического курса антиретровирусных препаратов методами экстренной профилактики, выписка из родильного дома матери и ребенка осуществляется после окончания профилактического курса, то есть не ранее 7 дней после родов.

В акушерском стационаре проводится консультирование женщин с ВИЧ по вопросу отказа от грудного вскармливания, при согласии женщины принимаются меры к прекращению лактации.

81. Данные о ребенке, рожденном матерью с ВИЧ-инфекцией, проведении антиретровирусной профилактики женщине в родах и новорожденному, способах родоразрешения и вскармливания новорожденного указываются (с кодом контингента) в медицинской документации матери и ребенка и передаются в Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации, а также в детскую поликлинику, в которой будет наблюдаться ребенок.